Fundamentos de la estética dental: evaluación y técnicas restauradoras

Fundamentos del análisis facial

1. Aspectos psicológicos

• Valorar la percepción de su apariencia dentofacial.
• Motivos para solicitar el tratamiento y evaluación del nivel de cooperación y expectativas frente al tratamiento.
• Expectativas frente al tratamiento.
• Probable nivel de cooperación.
• Aspectos étnicos, culturales y creencias.
• Gustos del paciente.

2. Aspectos morfológicos

• Tipología facial: el visagismo es la intención de crear una sonrisa personalizada que no solo encaje con la apariencia física sino que además transmita rasgos de la personalidad del paciente (valores y actitudes vitales).
• Textura y relieve de los tegumentos para resaltar virtudes y disimular defectos.
• Dimorfismo sexual: los hombres suelen tener rasgos óseos más marcados y las mujeres facciones más pequeñas y delicadas.

3. Aspectos geométricos

• Examinar al paciente en una posición reproducible.
• NPH (Natural Position of Head): hay que tener registros fotográficos de pie con la cabeza alineada con la espalda y el plano de Frankfurt paralelo al suelo.
• Cefalometría: puntos de referencia como triquion, glabela, nasion, subnasal, labio superior, labio inferior, stomion, pogonion y mentón.

Análisis frontal

• Índice facial: relación entre la altura y la anchura de la cara (altura entre triquion y mentón; anchura a nivel cigomático). En hombres suele ser 1,35 y en mujeres 1,3. Si está aumentado son dolicofaciales; si está disminuido, braquifaciales.
• Líneas horizontales de referencia:
  • Supraciliar: une ambas cejas por su límite superior.
  • Interpupilar: une los centros de ambas pupilas.
  • Línea intercomisural: une ambas comisuras labiales.
  Estas tres líneas son paralelas y horizontales; sirven de referencia para establecer el plano incisal.
• Línea media facial: línea vertical que une la glabela con el punto medio del filtrum del labio superior. Debe cortar la nariz y el mentón por la mitad; la línea media dental debería coincidir con la facial; si no, debe ser paralela. Discrepancias menores de 2 mm son imperceptibles; mayores de 4 mm suelen ser antiestéticas.
• Proporciones faciales verticales: referencias: triquion, glabela, subnasal y mentón. La cara se divide en tres tercios verticales de altura aproximadamente iguales.

Análisis facial sagital

• Valoración del perfil: colocando al paciente con la cabeza recta alineada con la columna, el plano de Frankfurt toma 8–10° con la horizontal. Hay que inclinar ligeramente la cabeza hacia delante para que el plano sea paralelo al suelo al tomar la foto. Señalar los puntos de referencia nasion, pogonion y subnasal. En un perfil recto el ángulo mide 170°; perfil convexo inferior a 170°; perfil cóncavo mayor a 170°.
• Posición anteroposterior de los labios: línea estética o línea E: une la punta de la nariz con el pogonion. En un perfil normal, el labio superior está a 4 mm de esa línea y el inferior a 2 mm.
• Ángulo nasolabial: tangente a la base de la nariz y tangente al labio superior. En hombres suele ser 90–95° y en mujeres 100–105°.

Técnica de estratificación

Se usa para crear restauraciones de aspecto natural y para generar colores que no están disponibles comercialmente. Las técnicas cromáticas se fundamentan en principios clásicos para reproducir y simular el color dental. Las técnicas anatómicas se basan en el proceso de estratificación que se sigue en laboratorio con las cerámicas para reproducir el color dental.

1. Técnicas cromáticas

• Ej.: dentina A1 opaca con esmalte incisal, o translúcido con esmalte A1 semitranslúcido. Utilizan un solo color en dos o tres capas de diferente translucidez. Los esmaltes son cromáticos y se organizan según la guía Vita. Técnicas simplificadas: restaurar primero el esmalte palatino, después el cuerpo de la dentina y luego cubrir con esmalte.

2. Técnicas anatómicas

• Elegir una dentina más saturada que el color base del diente y conseguir el color final utilizando esmaltes más blancos. Dentinas opacas; esmaltes acromáticos; efectos especiales. No siguen necesariamente la guía Vita.

3. Fundamentos

1. El esmalte es el tejido ópticamente más complejo y con peculiaridades difíciles de imitar.
2. Con composites de esmalte se produce un comportamiento vítreo: cuanto más gruesa es la capa de composite, menor es el valor final. La restauración puede verse más gris que el esmalte natural.
3. No estratificar la capa de esmalte con el mismo espesor que el diente natural, pues el resultado será menos luminoso.
4. Usar capas muy finas; a veces es mejor ni usar esmalte sintético en exceso.
5. El color final depende del espesor.
6. Si aumentamos el espesor de un material opaco y cromático, aumenta la saturación y la opacidad; el valor no se modifica sustancialmente.
7. Con un composite translúcido, al aumentar el espesor disminuye la saturación y la opacidad aumenta; el valor disminuye con capas progresivas.
8. El efecto del espesor varía según la translucidez del material.

4. Técnicas de estratificación

• Técnica de estrato único.
• Técnica estratificada simplificada.
• Técnica de Vanini.
• Técnica de Fahl.

Análisis de la sonrisa y labios

1. Reposo: el labio superior presenta la forma del arco de Cupido; es más arqueado que el labio inferior en sentido anteroposterior. El inferior es más largo, ancho y grueso. Considerar anchura, volumen y simetría. Dientes visibles en reposo: hombres 1,9 mm y mujeres 3,4 mm aproximadamente.

2. Labios en función: el fonema /m/ da la mínima visibilidad dentaria; al pronunciar /e/ se produce la máxima apertura funcional. La zona entre mínima y máxima visibilidad dentaria se llama zona estética.

Encía

• Troneras gingivales (festoneado): espacios entre diente y diente, ocupan el área entre el tercio medio y superior dentario. En dientes rectangulares las papilas son más cortas; en dientes triangulares las papilas son más anchas.
• Relación del margen gingival con el labio superior: la distancia suele estar entre 1 y 3 mm. El lateral queda 1 mm por debajo y el canino suele tocar el labio superior.
• Cenit gingival: punto más elevado del margen gingival de un diente.
• Relación entre morfología del diente y tipo de papila.
• Línea estética gingival (LEG): línea que une el cenit del incisivo central (IC) y del canino (C).
  • GAL 1: ángulo 45–90°; el margen gingival del incisivo lateral (IL) está entre 1–2 mm bajo la línea E.
  • GAL 2: el margen gingival del IL está 1–2 mm sobre la LEG y puede solapar al central; ángulo entre 45–90°.
  • GAL 3: todos los cenit gingivales están alineados; ángulo de 90°.
  • GAL 4: no se ajusta a ningún tipo; todo es variable.
• Problemas estéticos gingivales: asimetría gingival, sonrisa gingival, defectos en el reborde alveolar, pérdida de encía adherida, recesiones, tatuaje gingival, frenillos aberrantes y ausencia de papilas.

Diente como conjunto

• Visibilidad vestibular / correderas: en visión frontal y sonrisa dentolabial se observan las caras vestibulares de dientes lateroposteriores; entre las caras vestibulares y las comisuras aparece un espacio oscuro llamado corredera vestibular.
• Forma: correlación entre forma del diente y rasgos faciales o personalidad.
• Tamaño: el incisivo central (ICS) oscila entre 10 y 12 mm; su longitud es aproximadamente 1/16 de la altura facial. La anchura del ICI más la mitad del ILI es una relación útil; el espesor bucolingual en el tercio medio suele ser 2,5–3 mm. Se analiza la proporción dentaria recurrente entre las anchuras sucesivas de los dientes superiores en visión frontal.
• Posición respecto a los labios: ejes dentarios y relaciones en plano horizontal y frontal; entre la papila interincisiva y la cara vestibular debe haber 8–10 mm. El eje axial no es paralelo entre todos los dientes.
• Bordes incisales / troneras incisales: la línea incisal está formada por los bordes incisales y las troneras incisales del grupo anterior; existen asimetrías entre centrales, laterales y caninos.

6. Nivel de contacto entre dientes.

7. Área de contacto visual: zona del diente que parece relacionada con el contiguo: central ≈ 50% de la longitud de la corona; lateral ≈ 40%; canino ≈ 30%.

8. Color.

9. Proporción dentaria estética recurrente (DER70): proporción de las anchuras de los dientes superiores en visión frontal; constante y progresa distalmente.

10. Proporción áurea o DER62: variante de DER70 con 62%; los dientes se ven más estrechos.

Percepción visual de la sonrisa según Lombardi

• Composición: establecer relación entre dientes, color, textura y posición. La dentición estética debe mostrar repetición de forma, posición y color; percibimos simetría derecha e izquierda.
• Proporción: conformidad de las partes con el todo.
• Equilibrio: estabilidad visual de fuerzas a ambos lados de un eje central.
• Armonía: adecuada correspondencia entre los elementos; paralelismo de líneas en la composición.

Valoración de la sonrisa

Valorada por el paciente y por el profesional. Criterios del profesional:

1. Paralelismo de la curvatura incisal de dientes superiores con el labio inferior.
2. Número de dientes visibles al sonreír.
3. Coincidencia de la línea media dentaria con la facial.
4. Simetría de la sonrisa.
5. Silueta incisal en relación con la línea incisal y su relación con el labio inferior.
6. Curvatura del labio superior en relación con la visibilidad dentaria. Si una línea intercomisural en sonrisa dentolabial es positiva, el labio queda por encima de los dientes. El labio inferior se relaciona con la línea incisal; el labio superior con el margen gingival.
7. Tipo de sonrisa: alta, dentolabial o baja.
8. Posición del labio inferior respecto al borde incisal de los anterosuperiores (normalmente el labio inferior está a 1 mm del borde incisal o lo toca levemente).
9. Relación entre las líneas medias incisivas superior e inferior.

Listado estético de Magne:

• Salud gingival.
• Troneras gingivales.
• Ejes dentales.
• Cenit del contorno gingival.
• Equilibrio entre márgenes gingivales.
• Nivel del contacto interdental.
• Dimensiones relativas de los dientes.
• Rasgos básicos de la forma del diente.
• Caracterización dentaria.
• Textura superficial.
• Color.
• Configuración del borde incisal.
• Línea del labio inferior.
• Simetría de la sonrisa.

Posibilidades terapéuticas

1. Tratamiento de higiene y profilaxis.
2. Técnicas de microabrasión del esmalte.
3. Recontorneado estético.
4. Técnicas de blanqueamiento.
5. Tratamientos restauradores con resinas o cerámicas.
6. Tratamientos ortodónticos.
7. Tratamientos periodontales.

Efectos visuales y principios de la percepción

• Principio de iluminación: la luz acerca los objetos y la oscuridad los hace retroceder; jugando con sombras se puede dar tridimensionalidad.
• Ley de la cara: la cara dental es la parte de la superficie vestibular de los dientes delimitada por las líneas angulares de transición cuando se mira desde vestibular.

Espacio disponible mayor que el diente ideal (diastemas y migraciones)

Opciones para cerrar espacios mediante ilusiones opticas:

• Modelado de la forma: la anchura del diente sustituto puede ser mayor que la ideal; desplazar líneas angulares mesial y distal hacia la línea media; desplazar el punto de contacto hacia lingual y vertical; redondear ángulo mesioincisal del borde incisal.
• Tinción y color: seleccionar un color ligeramente más oscuro para que el diente ancho parezca menos prominente; teñir tercios mesial y distal más oscuros; incorporar líneas verticales.
• Disposición de los dientes: en linguoversion los dientes adyacentes enmascaran el diente tratado; rotar zonas distales hacia lingual; negociar dejar un diastema para evitar ensanchar dientes; si el espacio es excesivo, añadir un diente en el grupo anteroinferior.

Espacio menor que el diente ideal

Estrategias para aumentar percepción de anchura:

• Modelado de la forma: reducir ligeramente superficies proximales de dientes adyacentes y redefinir esmalte; mover líneas mesial y distal hacia proximal; puntos de contacto vestibulares e incisales; borde incisal plano y horizontal.
• Tinción y color: un diente estrecho con color más claro será más prominente; aclarar tercios mesial y distal respecto al tercio medio; usar líneas horizontales claras o imitar hipocalcificaciones horizontales.
• Disposición: vestibuloversion para enmascarar anchura de dientes contiguos; rotación distovestibular aumenta cara aparente; en falta de espacio grave, considerar extracción (ej. incisivos inferiores) o montaje de dientes para efecto de solapamiento.

Percepción de longitud (diente corto o largo)

El diente es demasiado corto

• Modelado de la forma: separar líneas angulares cervical e incisal; tercio medio vestibular verticalmente plano; inclinar borde incisal hacia proximal y gingival; romper la longitudinalidad del borde para potenciar verticalidad; en centrales, inclinar desde los ángulos incisales mesiales hacia distogingival.
• Color: tinciones de mayor valor resaltan zonas; líneas blancas finas opacas desde cuerpo hacia el borde incisal acentúan altura; mancha blanca por descalcificación cerca del borde incisal incrementa la ilusión de altura.
• Disposición: recontorneo estético: acortar ligeramente laterales y abrir troneras incisales para crear apariencia de dientes más largos.

El diente es demasiado largo

• Modelado de la forma: aproximar líneas angulares cervical e incisal; tercio medio vestibular convexo; acortar líneas cervical e incisal; muesca central en el borde incisal o recortar bordes incisales hacia gingival en la zona de contacto mesial.
• Color: definir unión amelocementaria para disminuir longitud aparente; acentuar color cervical (más profundo) y tercio gingival coloreado de amarillo o rosa.
• Disposición: ajustar posición de dientes.

Recontorneado estético

Objetivo: devolver una forma anatómica desde el punto de vista estético y funcional más adecuado.

Ventajas:

• Resultado adecuado en casos donde otras técnicas no son posibles; intervención mínima que permite posteriores coronas o carillas si el paciente lo desea.
• Mejora estética y funcional, favorece autoclisis y reduce probabilidad de fractura.
• Técnica poco costosa, rápida, durable y que no suele requerir anestesia.

Indicaciones:

• Alteraciones de la estructura dentaria: dientes fracturados, astillados, extruidos o superpuestos.
• Corrección de anomalías del desarrollo, como mamelones no fusionados.
• Problemas leves de posición dentaria (apiñamientos ligeros).
• Eliminación de tinciones o manchas blancas (alternativa a microabrasión o composite).
• Problemas de oclusión, bruxismo o uniformidad excesiva de los incisivos.

Contraindicaciones:

• Hipersensibilidad dentinaria.
• Cámaras y conductos pulpares grandes.
• Esmalte fino (valorar tratamientos combinados con resinas compuestas).
• Tinciones/hipocalcificaciones profundas que requerirían reducción extensa (considerar microabrasión, composite o carillas).
• Reacciones psicológicas negativas.
• Creación de alteraciones oclusales (si el recontorneado genera desarmonía oclusal está contraindicado).
• Grandes restauraciones previas que, al reducir demasiado el esmalte, debiliten la estructura remanente.
• Apiñamiento intenso o desarmonía oclusal manifiesta (considerar tratamiento ortodóntico correctivo).

Principios del recontorneado

• Proporciones dentarias: la percepción de anchura y longitud coronarias depende de líneas de transición y caras aparentes; la integración en la sonrisa y estética facial es esencial.
• Diferencias por sexo y morfología facial: dientes redondeados suavizan; ángulos rectos dan aspecto más duro. Diseñar dientes adecuados al conjunto del paciente.
• Oclusión: respetar contactos funcionales: al modificar borde incisal establecer nivel que permita contacto sin trauma en movimientos funcionales; procurar contactos simétricos y, si no es posible, crear contactos vestibulares lo más incisales posible.

Plan de tratamiento:

1. Imágenes por ordenador: comunicación con el paciente y estimación de la alteración necesaria.
2. Modelos de estudio: analizar dónde y cómo alterar la estructura dental; llevar a cabo el tratamiento en modelos duplicados para prever resultados.
3. Marcado intraoral: distinguir con rotulador las superficies a recontornear; secar y marcar superficies superpuestas.
4. Radiografías: examinar grosor de esmalte, situación de cámaras pulpares y predecir sensibilidades.

Recomendaciones:

1. Simular el recontorneado (rotulador negro para zonas a tallar y rojo para zonas que no se tocan).
2. Planificar bien para evitar problemas posteriores.
3. En linguoversion, biselar lingualmente el borde incisal.
4. Considerar posiciones labiales en reposo y sonrisa para evitar reducciones excesivas.
5. Realizar el recontorneado en dos sesiones cuando sea posible.
6. Usar refrigeración con agua.
7. Acortar dientes anteroinferiores solo hasta que aún ocluyan en movimientos protrusivos para evitar sobreerupción.

Elementos para producir el color

• Luz: intervalo del espectro visible (≈ 380–760 nm).
• Observador: el ojo humano funciona como espectrofotómetro imperfecto.
• Objeto: la interacción de la luz blanca con el cuerpo produce reflexión, absorción y transmisión; la percepción del color depende de esas interacciones.

Fuentes de luz:

• Espectro de radiación de la fuente.
• Temperatura de color, medida en kelvin; una fuente con espectro completo permite una lectura fiel del color (luz blanca).

Metamerismo: la percepción del color depende de la fuente de luz con que se ilumina.

Color natural del diente: la luz que incide en el diente se refleja, se absorbe, se refracta o se transmite; el color depende del grosor, composición y estructura dental.

Características ópticas del diente:

• Color.
• Opalescencia: capacidad del esmalte para dispersar longitudes de onda cortas; visible en transiluminación.
• Fluorescencia: capacidad de absorber luz y emitir radiación de mayor longitud de onda.
• Textura superficial.

Medición del color

La percepción cromática se define en tres fenómenos:

1. Fenómeno físico: la luz (intensidad, longitud de onda, composición espectral).
2. Fenómeno psicofísico: respuesta del ojo (iluminancia, longitud de onda dominante, valor colorimétrico).
3. Fenómeno psicosensorial: respuesta cerebral (tonalidad, cromatismo e iluminancia).

Dimensiones del color

• Tonalidad (hue): color rojo, naranja, amarillo, verde, azul, añil, violeta; depende de la dentina.
• Croma: saturación o densidad del color; aumenta con la edad y depende del croma de la dentina y del espesor del esmalte.
• Luminosidad (value): claridad u oscuridad relativa de un color; factor más importante.
• Translucidez: tan importante como la luminosidad; varía con la edad. Tipos:
  • Tipo A: poca translucidez (edades avanzadas).
  • Tipo B: translucidez en bordes incisales, halos de translucidez.
  • Tipo C: translucidez en zona incisal y bordes proximales.

En diente joven: menor contenido mineral, mayor grosor y menos translucidez → bajo croma y alta luminosidad. En diente adulto: mayor contenido mineral, menor grosor y más translucidez → alto croma, baja luminosidad y efectos complejos de color.

Toma de color

Condiciones ambientales:

• Dientes limpios.
• Ausencia de maquillaje.
• Retractores labiales para evitar interferencias.
• Realizar la toma al inicio de la cita (fatiga visual y deshidratación alteran la percepción al final).
• Entorno cromático neutro.
• Comparaciones con la guía por no más de 10 segundos y descansar la vista contra fondo azul claro o gris neutro.

Iluminación:

• Preferible lámpara fluorescente de luz blanca con espectro lo más completo posible (similiar a luz diurna).
• Reguladores de luz para procedimientos que no frustren resinas.
• Dispositivos portátiles que permitan tomar color independientemente de la habitación.
• Buena combinación de fuente de luz y manejo de la guía de color mejora la toma.

Blanqueamiento y tratamiento de discromías dentales

Opciones: microabrasión, blanqueamiento, carillas directas de composite, carillas indirectas de cerámica y coronas.

Microabrasión de esmalte

Combina ácido clorhídrico con piedra pómez; aplicado con material rotatorio produce abrasión que elimina la capa superficial de esmalte y forma una capa compacta, pulida y opaca mejorando apariencia y color.

Indicaciones:

• Tinciones extrínsecas (sedimentos o manchas superficiales).
• Tinciones intrínsecas superficiales (manchas blancas, película).
• Defectos multicolores por rugosidad del esmalte.

Contraindicaciones:

• Alteraciones secundarias al envejecimiento.
• Tinciones intrínsecas profundas (p. ej. tetraciclinas).
• Manchas de descalcificación postortodoncia.

Protocolo de eliminación de tinciones extrínsecas superficiales:

1. Mezclar ácido clorhídrico diluido al 18% con piedra pómez y peróxido de hidrógeno al 10%.
2. Protección con dique de goma.
3. Aplicación con copa de goma y contra-ángulo reductor durante 5 s; lavar y repetir hasta efecto deseado (máx. 10 repeticiones soportables).
4. Neutralización con gel de bicarbonato sódico.
5. Pulido con pasta fluorada y discos de óxido de aluminio ultrafinos.
6. Fluoración para evitar sensibilidad.

Existe método con mayor concentración (hasta 36%) que aumenta riesgo toxicológico y requiere medidas de protección; no aplicar más de 5 veces.

Mecanismo de acción del peróxido de hidrógeno

El peróxido se descompone generando radicales libres que producen reacciones químicas blanqueantes. Dos reacciones relevantes:

• Fotodisociación: la luz provoca liberación de oxígeno; se activa en presencia de temperatura (50–70 °C) y luz.
• Disociación aniónica: se produce en pH básico en presencia de activadores (perborato, persulfato).

Peróxido de hidrógeno vs peróxido de carbamida

El peróxido de carbamida es peróxido de hidrógeno estabilizado con urea y glicerol; en presencia de saliva se descompone en urea y peróxido de hidrógeno. Con concentraciones bajas se requieren más aplicaciones; aumentando la concentración se consigue efecto blanqueante en menos sesiones.

Blanqueamiento vital externo

Indicaciones:

• Tinciones ligeras por envejecimiento o hábitos dietéticos.
• Tinciones graves (p. ej. tetraciclinas): se pueden aclarar parcialmente, modificando croma y luminosidad.

Contraindicaciones:

Absolutas:

• Hipoplasia del esmalte, caries activa, fisuras dentales, signos de reabsorción radicular, dientes con lesiones apicales, enfermedad periodontal activa.
• Mujeres embarazadas o en lactancia.
• Grandes restauraciones, discoloraciones por corrosión de amalgama, amelogénesis o dentinogénesis imperfecta.
• Personas mayores con importante pérdida de inserción o dientes con traumatismos recientes.

Relativas:

• Sensibilidad, dientes permanentes jóvenes, restauraciones filtradas, mala higiene, fumadores y consumidores de bebidas altamente cromógenas.

Restauraciones estéticas anteriores con composite

Indicadas para tratar discromías, modificar tamaño, forma o color, cerrar diastemas, puentes Maryland y rehabilitaciones totales.

Ventajas:

• Conservador con tejidos duros y blandos.
• Adhesión sencilla, sin laboratorio.
• Posibilidad de una sola sesión clínica.
• Menor coste y posibilidad de reparación intraoral.

Inconvenientes:

• Curva de aprendizaje pronunciada para resultados excelentes.
• Requiere conocimiento profundo de anatomía y práctica extraoral.

Ventajas de la cerámica:

• Estabilidad en el tiempo (aunque la boca envejece y puede aparecer discrepancia por recesión).
• Mejor tolerancia gingival y estética.

Indicaciones composite:

• Modificaciones de tamaño/forma, corrección de posición, discromías, disimular recesiones, aumento de longitud incisal, puentes temporales (Maryland), rehabilitaciones.

Indicaciones cerámica: reconstrucción de borde incisal en dientes desgastados, casos que exigen alta estética.

Factores a considerar:

• Extensión de la lesión o problema.
• Posición del diente y accesibilidad.
• Oclusión: posibilidad de restablecerla con restauraciones indirectas.
• Habilidad profesional.
• Exigencias estéticas y recursos económicos.
• Preparación dentaria necesaria y resistencia del remanente dentario.

Requisitos del composite

• Propiedades físicas adecuadas para durabilidad.
• Radiopaco para seguimiento radiográfico.
• Buen manejo clínico (no pegajoso, no fluido excesivo, poco sensible a la luz).
• Buena capacidad de pulido.
• Propiedades ópticas: amplia selección de colores, diferentes opacidades, fluorescencia y opalescencia.

Clasificación

• Según consistencia: baja viscosidad (relleno inferior 20–25%), consistencia media y alta viscosidad.
• Según mecanismo de activación: termopolimerizables, polimerizables por microondas, quimiopolimerizables y fotopolimerizables.
• Según tamaño de partículas de relleno: macrorelleno, híbridos (minirelleno y microhíbridos), microrelleno (homogéneo o heterogéneo) y nanorrelleno.

Los composites de mayor calidad estética son los microrelleno heterogéneos; para esmalte vestibular se prefieren por su capacidad de pulido, aunque son menos resistentes. Nanorrellenos y nanohíbridos ofrecen buen compromiso y resistencia.

Tipos por uso:

• Incisales: casi transparentes y sin color.
• Masas de dentina: opacidad similar a la dentina con diferentes saturaciones.
• Esmaltes: más translúcidos que las dentinas, pulido fino; pueden ser cromáticos (organizados según guía Vita) o acromáticos (tonalidades blancas, azul, gris, marfil).
• Body: opacidad intermedia entre esmalte y dentina, usado en posteriores o palatino, o como dentina superficial en técnicas estratificadas.

Restauración directa en posteriores

Realizadas en la misma sesión con materiales adhesivos; endurecimiento dentro de la cavidad.

Indicaciones según academias:

1. Tratamiento de lesiones primarias de caries.
2. Reemplazo de restauraciones preexistentes con fallo clínico (gap, color, desgaste).
3. Reemplazo de inlays fracasados.
4. Reparación de restauraciones directas e indirectas.
5. Restauración de dientes endodonciados que no requieran protección extracoronaria.
6. Restauración de dientes fracturados (síndrome del diente fisurado).
7. Restauración de desgaste o erosión profunda.

Composites nanorrelleno y nanohíbridos muestran eficacia clínica satisfactoria en posteriores, comparable a microhíbridos.

Bulkfill

Alternativa para posteriores que permite inserción en capas hasta 4 mm gracias a optimización de fotoiniciadores y modificaciones de relleno. Se presentan en viscosidades fluidas y densas; las fluidas tienen menos relleno y menor resistencia, por lo que no se recomiendan en superficies oclusales para carga oclusal.

Ventajas: bajo coste, rapidez, técnica conservadora.

Inconvenientes: contracción de polimerización, riesgo de gap, caries secundaria y propagación de cracks.

Preparación cavitaria de Sabbagh y cols:

• No determinada por características del material; criterio principal: eliminación de tejido enfermo.
• Profundidad mínima, margen cavosuperficial refinado (sin biselar), mantener contactos oclusales, no eliminar esmalte sano sin soporte.

Adhesión: mejores sistemas: adhesivo grabado total en 3 pasos; siguen, el grabado total en 2 pasos, autograbantes en 2 pasos y autograbantes en 1 paso.

Técnica de obturación

• Técnica en bloque (bulkfill): usar densos para rellenar cavidad; fluidos solo en suelo y para nivelar.
• Técnica incremental: microhíbridos, nanohíbridos y nanorrellenos; usar fluido en el suelo y capas de dentina y esmalte con espesores indicados para optimizar polimerización y minimizar contracción y estrés.

Tips en restauración posterior:

• Aislamiento (diques, clamps adecuados).
• Reconstrucción anatómica proximal con matrices, cuñas y anillos.
• Técnicas oclusales: reproducir anatomía cuspídea y márgenes, marcar surcos principales.
• Aprovechar oportunidades: acceso a caries proximales incipientes, uso de chorreado con óxido de aluminio, ácido y resina.

Tipos de preparaciones directas:

• Simples minimamente invasivas.
• Adhesivas conservadoras.
• Tunelizadas.
• Por reemplazo de amalgama (cavidades grandes).

Sistema de transferencia oclusal (BitePerfect)

Toma impresión de la superficie oclusal antes de preparar la cavidad, luego con la última capa de composite se posiciona y polimeriza conservando la anatomía original.

Consideraciones:

• Cuanto más mesial esté la restauración, menor tensión masticatoria y mejor pronóstico.
• A mayor inclinación cuspídea menor grosor de composite en margen cavo.
• Dientes jóvenes presentan anatomía más marcada; mayor espesor de esmalte mejora pronóstico.
• Defectos en tejidos dentarios influyen negativamente.

Restauraciones indirectas posteriores

Objetivos: recuperar forma perdida por caries/fractura y utilizar inlays/onlays para reponer tejido o realizar pónticos.

Ventajas:

• Contracción de polimerización fuera de boca.
• Alta dureza y resistencia mecánica.
• Mejor reproducción de anatomía oclusal y acabado de material.

Inconvenientes:

• Requieren cementación, técnica compleja, preparación cavitaria más agresiva, fases múltiples y mayor coste.

Clasificación según extensión:

• Inlays: restauración intracoronal sin recubrimiento cuspídeo (cerámica, resina o materiales híbridos).
• Onlays: recubren una o más cúspides; retención intracoronaria; overlays recubrimiento cuspídeo total; veneerlayes incluyen cara vestibular.
• Endocoronas / endocrowns: recubrimiento cuspídeo completo con anclaje en cámara pulpar, indicadas en dientes endodonciados con buena superficie de adhesión.
• Corona de recubrimiento total.

Indicaciones: grandes rehabilitaciones, casos que requieren forma y estética óptimas (especialmente con materiales cerámicos) y cuando una técnica directa es difícil para el operador.

Preparación dentaria

• Eliminación del tejido afectado.
• Elevación del margen gingival si es necesario (uso de composites nanohíbridos o bulkfill para reconstrucción provisional).
• Reconstrucción cavitaria (build-up) con composite nanohíbrido para optimizar geometría y facilitar impresión y cementado.
• Preparación cavitaria: istmo > 2,5 mm; margen cavo proximal 90°; borde cavo sin bisel; contorno anatómico; preparación expulsiva 6–10°; espesor oclusal >1,5 mm (cúspides >2 mm); paredes remanentes >2 mm; abrir punto de contacto si necesario.
• Sellado dentinario inmediato para proteger túbulos y mejorar adhesión; adhesivos autograbantes de 2 pasos o convencionales de 4 pasos.

Materiales para incrustaciones

• Cerámicas:
  • Ácido sensibles: feldespáticas (estéticas, menos resistentes, indicadas en sector anterior) y disilicato de litio (buena resistencia y estética).
  • Ácido resistentes: alumina y circonio (no adhesivas; alta resistencia, indicadas en coronas).
• Resinas.
• Materiales híbridos.

Protocolo

Primera cita: preparación y toma de impresión

1. Anestesia, toma de color, aislamiento con dique, eliminación de caries y restauraciones antiguas.
2. Sellado dentinario inmediato (adhesivo autograbante de 2 pasos o convencional), fotopolimerización según fabricante.
3. Reconstrucción cavitaria y conformación final de la preparación; exposición de márgenes de esmalte.
4. Retirar dique y aplicar gel de glicerina si procede.
5. Toma de impresión digital o convencional con silicona y registro de mordida.

Segunda cita: cementación

1. Verificar restauración en el modelo.
2. Retirar restauracion provisional y colocar aislamiento.
3. Tratamiento de la superficie de la restauración según composición (acondicionamiento).
4. Arenado de la cavidad con óxido de aluminio a distancia controlada.
5. Grabado de esmalte periférico con ácido ortofosfórico al 37% (30 s), limpieza y secado.
6. Aplicar resina hidrofóbica del adhesivo y airear.
7. Aplicar agente cementante en cavidad y restauración; insertar con presión manual.
8. Remover excesos vestibulares y linguales; prepolimerizar 5 s para estabilizar.
9. Remoción de excesos en puntos de contacto; polimerización final 60 s por cara con agente de glicerina para inhibir capa de oxígeno.
10. Retirar aislamiento, recortar, pulir márgenes y ajustar oclusión.

Carillas y coronas cerámicas

Materiales: cerámicas ácido-sensibles (feldespáticas, disilicato de litio, fluorapatita, leucita) y cerámicas ácido-resistentes (alúmina, zirconio).

Tipos de preparaciones para coronas: líneas de acabado horizontales (hombro, hombro biselado, chamfer) o verticales (filo de cuchillo). BOPT es técnica de preparación biológicamente guiada para metal-cerámica y zirconio, útil cuando la corona clínica no coincide con anatomía y se requiere margen en cemento.

Carillas cerámicas: lámina fina de cerámica adherida a la superficie vestibular de dientes anteriores con resina compuesta (RC).

Indicaciones: alteraciones de color resistentes al blanqueamiento, modificaciones morfológicas (dientes conoides), cierre de diastemas, aumento de longitud incisal, transformación de canino a lateral, malposiciones leves.

Ventajas: mínima preparación, estabilidad cromática, biocompatibilidad y mantenimiento de brillo y textura superficial.

Desventajas: posible sobrecontorneado, trabajo de laboratorio, alto coste, preparación y provisionalización complejas y cementación exigente.

Valoración preliminar:

• Entrevista con el paciente.
• Examen de la oclusión.
• Valoración gingival y del tejido dental.
• Revisión de restauraciones preexistentes y alternativas de tratamiento (blanqueamiento, ortodoncia, restauradora).
• Valoración de la sonrisa: fotografías, toma de modelos, montaje en articulador, encerado diagnóstico y mock-up.

Primera visita

1. Toma de color: al inicio de la sesión, usar fotografía con luz polarizada e incluir tablillas de color.
2. Preparación dentaria:
   • Tallado vestibular sin encerado previo: reducción media ≈ 0,5 mm (depende de esmalte remanente).
   • Reducción cervical máxima ~0,3 mm; 0,6–0,8 mm en tercio medio; 1 mm en tercio incisal (valorar según mock-up).
   • Tallado con fresa troncocónica o cilíndrica de punta redonda, por tercios.

Detalles de tallado:

• Cervical: minichamfer de 0,3 mm yuxtagingival o ligeramente subgingival para reproducir perfil natural y facilitar trabajo previo al laboratorio.
• Proximal: el chanfer se extiende proximal hasta lingual; eliminar mínima cantidad de esmalte para tope proximal en bisel redondeado; localizar margen en zona no visible.
• Incisal: dejar incisal con ángulo de 90° o 45° permitiendo al menos 1 mm de espesor cerámico; tipos de tallado: overlap (ya no recomendado), filo de cuchillo, ángulo 90° o 45°.

Maniobras finales: colocar hilo de retracción 000 o 00 impregnado en cloruro de aluminio (doble hilo: primer hilo rechazo vertical, segundo rechazo horizontal), pulir y eliminar aristas.

Impresiones: técnica de dos pasos con silicona pesada y fluida. Provisionales según protocolo.

Segunda visita

1. Prueba en boca: comprobar ajuste, conjunto de carillas, relaciones y color; decidir color de cemento.
2. Tratamiento de superficies:
   • Carillas: microretenciones con ácido fluorado o chorreado con óxido de aluminio; lavado; limpieza con ácido ortofosfórico al 37% (60 s frotando); baño ultrasónico en etanol 95% (5 min); silano 1 min; secar y aplicar adhesivo sin polimerizar.
   • Esmalte del diente: grabado con ácido ortofosfórico 37% (30 s), lavado, secado y aplicación de resina hidrofóbica (bonding) y adhesivo.
3. Cementación: insertar carilla cargada con cemento de resina; eliminar excesos; polimerizar parcialmente para evitar desplazamiento; terminar polimerización y pulir el margen.
4. Acabado y pulido con fresas multihojas, gomas y pastas de pulir.

Biomecánica de las restauraciones posteriores

Funciones bases de una base cavitaria:

• Impedir penetración de ácidos en dentina.
• Aislamiento térmico y eléctrico.
• Aumentar elasticidad del conjunto restauración-diente.
• Inducción de reacciones reparadoras en la pulpa.
• Dar resistencia para soportar presión de condensación en amalgama.
• Compensar efectos de contracción de polimerización de composites.

Materiales como base cavitaria:

• Cemento de fosfato de cinc.
• Hidróxido de calcio.
• Cemento de vidrio ionómero de alta viscosidad: adhesión química, liberación de flúor, fácil manipulación, resistencia, propiedades mejoradas frente a humedad, capacidad de condensación y aislamiento térmico.

Factores biomecánicos

Las fuerzas de masticación intentan desplazar la restauración; una fuerza sobre un plano inclinado se descompone en componentes tangencial y perpendicular. En cavidades pequeñas los tejidos circundantes sostienen la restauración; en cav grandes aumentan fuerzas en rebordes y planos inclinados, por lo que se necesita mayor estabilidad mediante base cavitaria.

Factores biológicos

Para disminuir contracción de polimerización:

• Usar composites de bajo módulo elástico.
• Incrementos de menor volumen.
• Usar matrices con menor contracción (p. ej. BisGMA).
• Conversión suave y compensación de estrés mediante base cavitaria.

Consecuencias de contracción no controlada: tensión en unión híbrida, gap, sensibilidad postoperatoria, deflexión cuspídea, fracturas adamantinas y microfiltración.

Fin del contenido clínico

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