Trastornos Cardiovasculares

• 3.1. Cardiopatía Isquémica
• 3.2. Infarto Agudo de Miocardio (IAM)
• 3.3. Insuficiencia Cardiaca
• 3.4. Miocardiopatía
• 3.5. Cardiopatía Valvular
• 3.6. Trastornos de la Aorta
• 3.7. Crisis Hipertensivas
• 3.8. Cirugía Cardiaca

Abordaje Terapéutico Cardiovascular

Marcapasos Temporales

El marcapasos temporal es un dispositivo electrónico que puede emplearse para iniciar el latido cardiaco cuando el sistema eléctrico interno del corazón es incapaz de generar eficazmente una frecuencia apropiada para mantener el gasto cardiaco.

Indicaciones:

• Bradiarritmias.
• Taquiarritmias.
• Soporte del gasto cardiaco tras cirugías cardiacas.
• Estudios diagnósticos.

El marcapasos temporal actúa como:

• Fuente de energía o generador de impulso.
• Electrodos que transmiten el impulso eléctrico.

Clasificación según la colocación de los electrodos:

Marcapasos Transcutáneo

Dispositivo con el que se transmiten estímulos eléctricos a través de unos electrodos adhesivos situados sobre el tórax del paciente, produciendo una despolarización miocárdica y contracción cardiaca.

Características:

• Es el menos invasivo de los marcapasos comercializados y el más transitorio.
• Es el más rápido de conectar, ya que solamente requiere colocar dos electrodos sobre el tórax o en el tórax y la espalda.
• De elección para pacientes trombolizados.
• Son multifuncionales: permiten actuar como marcapasos, estímulo antitaquicardia y desfibrilador.
• Sirven para la técnica de “sobreestimulación”.

Técnica:

• La posición de los electrodos debe ser adecuada. Existen dos posiciones posibles:
  • Primera posición: El electrodo positivo se coloca a nivel del ápex (quinto espacio intercostal, línea medioclavicular) y el negativo debajo de la clavícula derecha.
  • Segunda posición: El electrodo positivo se coloca igual que en la primera y el negativo en la espalda, sobre la escápula derecha.
• Sedación y analgesia: Es fundamental administrarlas según necesidad, ya que el proceso provoca ansiedad y dolor, especialmente con intensidades de corriente elevadas.
• Programación: Comenzar con 70-80 epm (estimulaciones por minuto). En parada cardiaca se usa el máximo de corriente; en bradicardia con pulso, se usa la mínima corriente aumentando gradualmente hasta conseguir la captura (estímulo que provoca sístole ventricular).

Marcapasos Transvenoso

Para su uso se requiere un generador de marcapasos y un catéter de marcapasos transvenoso.

El generador funciona con pilas de 9 voltios y posee tres selectores principales:

• Selector de frecuencia.
• Selector de intensidad (miliamperios – mA).
• Selector de sensibilidad (milivoltios – mV): Umbral mínimo de voltaje cardiaco.

El catéter transvenoso se inserta de forma similar a un catéter central (yugular o subclavia). Los bornes de conexión del catéter se unen a la pieza del generador.

Técnica de inserción:

1. Desinfección con clorhexidina.
2. Canalización de la vena central (habitualmente la subclavia) mediante un «introductor».
3. Inserción del electrocatéter bajo control radiológico hasta la aurícula o ventrículo derecho.
4. Conexión de los polos al generador.
5. Programación médica de frecuencia, intensidad y sensibilidad.
6. Fijación con sutura, colocación de apósito oclusivo y realización de EKG de control.

Tipos de Marcapasos según Cámara:

• Marcapasos unicamerales: El catéter se implanta en la aurícula derecha (cerca del nódulo sinusal) o en el ventrículo derecho (cuando el problema es la conducción).
• Marcapasos bicamerales: Constan de dos catéteres (aurícula y ventrículo derechos) para conservar el ritmo sincrónico y mejorar la calidad de vida.

Ajustes y Parámetros Clave:

• Frecuencia: Número de impulsos por minuto.
• Intensidad (mA): Energía necesaria para provocar la sístole (umbral de marcapasos).
• Sensibilidad (mV): Capacidad para detectar la actividad intrínseca. Un valor numérico bajo implica alta sensibilidad (estimulación a demanda).

Cuidados de Enfermería en Marcapasos Temporales:

• Prevenir el funcionamiento anómalo y proteger frente a descargas.
• Monitorizar la frecuencia cardiaca y observar la presencia de la espícula seguida del complejo QRS.
• Verificar conexiones y fijación del generador para evitar desconexiones accidentales.
• Vigilar signos de infección en el punto de inserción.
• Educación al paciente para reducir la ansiedad.

Desfibrilador Cardioversor Implantable (DAI)

Dispositivo que identifica y revierte arritmias ventriculares con riesgo vital. Es el método ideal para prevenir la muerte súbita cardiaca.

Funcionamiento:

• Vigilancia: Registra el ritmo cardiaco de forma continua.
• Antibradicardia: Actúa como marcapasos si el ritmo es lento.
• Estimulación antitaquicardia (ATP): Pequeños estímulos para frenar ritmos acelerados.
• Choque de desfibrilación: Descarga de alta energía en caso de fibrilación o taquicardia persistente.

Educación al paciente portador de DAI/Marcapasos:

1. Llevar siempre la tarjeta identificativa del dispositivo.
2. Informar sobre el dispositivo antes de cirugías, resonancias magnéticas o técnicas de electroestimulación.
3. Evitar fuentes de grandes campos electromagnéticos (antenas, imanes potentes).
4. Cumplir con la medicación y controles médicos periódicos.

Balón de Contrapulsación Intraaórtico (BCPIA)

Es el dispositivo de apoyo circulatorio mecánico temporal más utilizado. Se basa en el refuerzo diastólico y la reducción de la postcarga.

Objetivos:

• Mejorar la perfusión miocárdica.
• Aliviar la carga de trabajo del ventrículo izquierdo (V.I.).

Técnica y Funcionamiento:

Se inserta por la arteria femoral hasta la aorta descendente (2 cm bajo la subclavia izquierda). El balón se infla con helio durante la diástole (tras el cierre de la válvula aórtica), aumentando el flujo coronario y cerebral. Se desinfla justo antes de la sístole (apertura valvular), disminuyendo la postcarga y mejorando el gasto cardiaco.

Sincronización (EKG):

• Onda R: Coincide con la sístole ventricular -> Desinflado.
• Onda T: Coincide con la diástole -> Inflado.

Complicaciones:

• Vasculares: Disección aórtica, rotura femoral.
• Sépticas: Bacteriemia (aplicar protocolo Bacteriemia Zero).
• Hematológicas: Trombos (requiere anticoagulación con heparina).
• Accidente Cerebrovascular (ACV): Por desplazamiento cefálico del catéter.

Membrana de Oxigenación Extracorpórea (ECMO)

Proporciona soporte cardiaco y/o respiratorio cuando los métodos convencionales fallan. La ECMO drena sangre venosa para oxigenarla, eliminar CO2 y devolverla al sistema.

Modalidades:

• ECMO Venovenoso (VV): Proporciona soporte respiratorio (intercambio gaseoso) pero no soporte cardiaco. Indicado en SDRA grave.
• ECMO Venoarterial (VA): Proporciona soporte circulatorio, hemodinámico y respiratorio. Indicado en shock cardiogénico o tras cirugía cardiaca compleja.

Cuidados de Enfermería y Seguridad en ECMO:

• Movilización: La deambulación temprana (equipo multidisciplinar) mejora la supervivencia y reduce la estancia en UCI, aunque requiere vigilancia extrema para evitar la descanulación.
• Control del circuito: Inspeccionar integridad, ausencia de coágulos, aire o fugas.
• Monitorización: Evaluación neurológica (despertares diarios) y hemodinámica (vigilar flujos y resistencias).
• Nutrición: Se prefieren guías de paciente crítico. La nutrición enteral temprana es bien tolerada. En nutrición parenteral, evitar lípidos que puedan infiltrar la membrana del oxigenador.

Farmacología Cardiovascular

Prioridades: administración segura, monitorización de respuesta y control de reacciones adversas.

Principales Fármacos:

• Adrenalina: Actividad alfa y beta. Aumenta frecuencia y contractilidad. Indicada en PCR y shock anafiláctico.
• Isoproterenol (Aleudrina): Catecolamina para bradiarritmias severas y bloqueo AV completo.
• Noradrenalina: Potente alfa-1. Eleva resistencias periféricas. Indicada en shock distributivo.
• Dopamina: Efectos dosis-dependientes (renal, inotrópico o vasoconstrictor).
• Dobutamina: Agonista beta-1 selectivo. Inotrópico intenso con mínimo efecto cronotrópico.

Consideraciones Generales de Administración:

• Uso exclusivo de bombas de infusión de jeringa.
• Administración obligatoria por vía central para evitar necrosis tisular por extravasación.
• No mezclar con nutrición parenteral, derivados sanguíneos o bicarbonato.
• Realizar cambios de dilución de forma programada para evitar inestabilidad hemodinámica.