SPECT Cerebral de Perfusión

1. Preparación Previa

   • Evitar la ingesta de sustancias **neuroactivas** (café, alcohol) 24 horas previas al estudio.
   • Mantener **reposo** 10 minutos antes y 10 minutos después de la administración del trazador, para evitar activar áreas sensoriales, lo que produciría un aumento focal de la perfusión.
   • Poner la **vía intravenosa (i.v.)** 15-20 minutos antes de administrar el trazador.
   • Explicar al paciente que la exploración durará 30 minutos y debe permanecer **inmóvil**.
   • Si es necesario sedar al paciente, hacerlo después de la administración del radiofármaco.
   • Administrar por vía oral una dosis de **perclorato potásico** para bloquear la captación del Tecnecio (Tc) por las glándulas salivales y por los plexos coroideos.

2. Administración del Radiofármaco

   • Vía i.v.: 20 a 25 mCi de **99mTc-HMPAO** o **99mTc-ECD**.
   • Realizar el marcaje con 99mTc recién eluído.
   • Realizar el **control de calidad del radiofármaco (RF)**: Controlar su pureza radioquímica por cromatografía.
   • Extraer con cloroformo la forma no lipofílica; la forma lipofílica debe ser del 85%.
   • Administrar **inmediatamente** después del marcaje. Inyectar a través de palomita. No aspirar sangre y lavar la vía con suero fisiológico.

3. Instrumentación

   • Colimador: LEHR (Low Energy High Resolution). Se pueden usar colimadores especiales.
   • Ventana: 20% o inferior, centrada en 140 KeV.
   • Matriz: 64×64 o 128×128.
   • Zoom: 2.

4. Tiempo de Espera

   60 a 90 minutos después de la administración del trazador.

5. Posición del Paciente

   Decúbito supino y cabeza **inmovilizada y centrada**.

6. Tiempo de Adquisición

   SPECT con órbita elíptica o circular de 360º. Se adquieren desde 60 imágenes hasta 120.

7. Procesado

   Se obtienen imágenes en los **tres planos del espacio**.

8. Representación Gráfica

   Puede realizarse:

   • En escala de grises.
   • En color: Escala arco iris o escala rojo-violeta.

   Se puede realizar una **valoración cuantitativa** en regiones de interés (ROI) y una reconstrucción tridimensional de superficie.

Cistografía Isotópica Directa

1. Preparación Previa

   • Lavado genital.
   • En condiciones **asépticas** se practica un sondaje vesical (sonda de Foley pediátrica) y se vacía la vejiga.
   • Conviene colocar un empapador protector de la gammacámara.
   • La prueba solo se realizará en ausencia de **infección urinaria**.

2. Radiofármaco y Administración

   • Se instila lentamente a través de la sonda de 0,5 a 1 mCi de **99mTc**, **99mTc-SC** o **99mTc-DTPA** diluidos en suero fisiológico.
   • Para evitar la contracción vesical derivada del frío, el suero se puede instilar templado y muy lentamente.
   • El volumen de suero depende de la **capacidad vesical**, según la edad del niño.
   • Una vez llena la vejiga, se pinza la sonda para evitar la micción inmediata. Adquiridas las imágenes de esta fase, se retira la pinza y el paciente orina.
   • El estudio se extiende desde el comienzo del llenado vesical hasta la posmicción.

3. Instrumentación

   • Colimador: LEAP (Low Energy All Purpose).
   • Ventana: 20% o inferior, centrada en 140 keV.
   • Matriz: 64 x 64 o 128 x 128 (estudio dinámico) y 256 x 256 (estudio estático).

4. Posición del Paciente y Proyección

   • En la fase de llenado se adquieren imágenes con el paciente en **decúbito supino**.
   • Durante la micción, si la edad del niño lo permite, la adquisición se hace con el paciente sentado, siempre con la gammacámara a la espalda (**proyección posterior**), incluyendo en el campo de visión la vejiga y los riñones.
   • Se adquieren proyecciones oblicuas y anterior cuando en la proyección posterior existan dudas sobre la existencia de **reflujo**.

5. Tiempos de Adquisición

   • El estudio dinámico se realiza a razón de una imagen cada 5-10 segundos durante 15-20 minutos, valorando las distintas fases del estudio.
   • Las imágenes estáticas pre y posmiccionales se adquieren acumulando 300-400 kc por proyección.

6. Procesado

   En general, no hace falta procesado del estudio ya que el reflujo se detecta visualmente. En algunas ocasiones se obtiene una serie de parámetros, como el **volumen vesical total (VVT)**, volumen residual y **volumen de iniciación del reflujo (VIR)**. Para ello hay que recoger la orina miccionada, medir su volumen y actividad, y obtener la actividad contenida en ROI en las imágenes en fase premiccional, posmiccional y en el momento de producirse el reflujo.

Renograma Isotópico

1. Preparación Previa

   • 30 minutos a 1 hora antes de iniciar el estudio, el paciente debe ingerir alrededor de **500 ml de agua**. En su lugar, puede administrarse suero fisiológico por vía intravenosa.
   • El objetivo es garantizar una adecuada **hidratación** y una diuresis suficiente.
   • Antes de comenzar el estudio, el paciente debe orinar. En algunos casos, por ejemplo, si existe reflujo vesicoureteral, es aconsejable sondar al paciente.

2. Radiofármaco

   • Se administran 10 mCi de **99mTc-DTPA** o 3 mCi de **99mTc-MAG3** por vía intravenosa.
   • En niños, las dosis habituales son del orden de 200 μCi/kg de peso para el DTPA y de 100 μCi/kg de peso para el MAG3.
   • La dosis se inyecta en forma de **bolo**, es decir, en un pequeño volumen de elevada concentración radiactiva.

3. Instrumentación

   • Colimador: LEAP (Colimador de Baja Energía y Resolución Media).
   • Ventana: 20% o inferior, centrada en 140 keV.
   • Matriz: Habitualmente, 64 x 64.

4. Posición del Paciente y Proyecciones

   • Paciente en decúbito supino, con la gammacámara a la espalda (**proyección posterior**), centrada en la región dorsolumbar e incluyendo en el campo de visión los riñones y la vejiga.
   • Los **trasplantes renales** se exploran en proyección anterior, con la gammacámara centrada en fosa ilíaca derecha e incluyendo el injerto renal, la vejiga y los vasos aórticos e ilíacos.

5. Tiempo de Espera

   Las imágenes se adquieren **inmediatamente después** de administrado el radiofármaco, por lo que el paciente debe estar correctamente colocado antes de la inyección del trazador.

6. Tiempo de Adquisición

   El renograma isotópico es un estudio dinámico secuencial. Se adquiere una secuencia de 1 imagen/10-20 segundos durante 20-30 minutos, tiempo total de la exploración.

   En ocasiones interesa analizar con mayor detalle el primer minuto para valorar la llegada del trazador al riñón por vía sanguínea (**angiogammagrafía renal**). En este caso, se adquieren inicialmente imágenes en una secuencia muy rápida, a razón de una imagen cada 2 segundos en los primeros 40-60 segundos, y el resto del estudio se realiza con la secuencia antes citada.

7. Procesado

   Finalizada la adquisición, se dibujan **ROI** (Regiones de Interés) sobre la imagen del riñón derecho, riñón izquierdo, aorta y vejiga. El sistema informático acumula la actividad (número de cuentas) procedente de estas áreas y su variación a lo largo de la exploración, a medida que el trazador va siendo eliminado.

   Esta representación gráfica en forma de curva se denomina **curva renográfica** (actividad/tiempo). Se marcan regiones de interés en zonas perirrenales que representen adecuadamente esta radiación de fondo.

Terapia Articular con Radiofármacos (Radiosinoviortesis)

Contraindicaciones y Complicaciones

• Contraindicaciones: Infecciones articulares, fracturas articulares, alto contenido de fibrina en el líquido sinovial, mujeres embarazadas y lactantes.
• Complicaciones: Radiodermatitis, artritis séptica o linfedema.

Indicaciones según la Articulación

• Rodilla: Coloides con **Ytrio-90 (Y-90)** (5 mCi).
• Articulaciones medianas (cadera, hombro, muñeca, tobillos): Sulfuro coloidal con **Renio-186 (Re-186)**. Dosis entre 2 y 5 mCi y volumen de 1 a 3 ml.
• Articulaciones pequeñas (metacarpofalángicas, metatarsofalángicas, interfalángicas): Citrato de **Erbio-169 (Er-169)**. Dosis entre 20 y 40 mCi y volumen entre 1 y 0,5 ml.

Consideraciones Técnicas

Al terminar, se realiza una gammagrafía para valorar la distribución del radiofármaco en la articulación. Esto es posible con el Re-186. En el caso del Y-90, que es un emisor beta puro, se inyecta 99mTc-sulfuro coloidal en la cavidad articular para la visualización.

Es necesario mantener las condiciones de **asepsia** durante la administración. En aquellas articulaciones de menor tamaño, es interesante el uso de una **ecografía para guiar la punción**.

• La punción de la rodilla se hace con la extremidad extendida.
• La del codo con la articulación flexionada 90º.
• La del tobillo con el pie en flexión plantar.

Tratamiento de Tumores Neuroendocrinos

Los tumores neuroendocrinos derivan de la cresta neural y tienen la capacidad de sintetizar péptidos neurotransmisores y hormonas, además de almacenar catecolaminas. Los radiofármacos usados en el tratamiento de estos tumores son:

Análogos de la Somatostatina

La somatostatina es un péptido sintetizado en el hipotálamo y en el páncreas. Actúa como neurotransmisor en el SNC y como hormona en el resto del cuerpo. Tiene una vida media de 2 a 3 minutos, por lo que no se puede marcar directamente. Por ello, se utilizan análogos de somatostatina.

La mayor parte de los tumores neuroendocrinos presentan **receptores de somatostatina** en sus membranas. El primer péptido de síntesis análogo de somatostatina fue el octreótido, pero se degrada rápidamente. Actualmente se usan más otros análogos:

• Tyr3-octreótido (TOC)
• Tyr3-octreotato (TATE)

Estos se unen a DTPA y **DOTA** (ácido tetraaziclododecano tetraacético). El uso de DOTA permite marcar los análogos con emisores de partículas beta (β-), como el **Lutecio-177 (Lu-177)** y el **Ytrio-90 (Y-90)**. Se usan: **Y90-DOTA-TOC** y **Lu177-DOTA-TATE**.

Análogos de Noradrenalina

Los tumores neuroendocrinos capaces de producir y almacenar catecolaminas pueden ser detectados y tratados con análogos de la noradrenalina. La **Metayodobencilguanidina (MIBG)** es un análogo de la noradrenalina y sirve para detectar y tratar:

• Feocromocitoma
• Neuroblastoma
• Paraganglioma
• Tumor carcinoide
• Carcinoma medular de tiroides

La MIBG puede marcarse con **Iodo-131 (I-131)** o con **Iodo-123 (I-123)**. El I-131-MIBG se usa tanto para diagnóstico como para tratamiento, y permite obtener imágenes tardías. Se utiliza en el carcinoma medular de tiroides y en el tumor carcinoide de intestino con metástasis hepáticas.

Protocolo de Uso de I-131-MIBG

Los protocolos indican **bloquear la glándula tiroides con Lugol** (yodo molecular y yoduro de potasio) previamente a la administración del radiofármaco, para evitar que el I-131 que quede libre vaya al tiroides. El fundamento es que el yodo estable del Lugol satura la capacidad de la glándula tiroides para concentrar ese elemento y la preserva de irradiarse innecesariamente.

Tratamiento de Linfoma No Hodgkin (LNH)

El tratamiento es con **Anticuerpos Monoclonales (Ac Mo)** radiomarcados. Se clasifican según el blanco al que se dirigen:

1. Contra Receptores Específicos de la Membrana de las Células Tumorales

• Ac Mo anti-CD20. El **CD20** es un antígeno específico de linfocitos B.
• El fundamento es que el 95% de las células de un LNH son linfocitos B.
• Los radiofármacos son: **Y90-ibritumomab-tiuxetan (Zevalin)** y el **I131-tositumomab**. Ambos son anticuerpos anti-CD20.

2. Contra Antígenos Específicos Asociados al Tumor

• **Y90-laberuzumab**, Ac anti-Antígeno Carcinoembrionario (CEA).
• La efectividad de los Ac Mo se mejora con el sistema de avidina-biotina en tres pasos. El producto comercial se llama Pagrit.

Recomendaciones de Radioprotección y Manejo del Paciente

Información al Paciente antes de Administrar el Radiofármaco

• Explicación del procedimiento.
• Estimación de cuándo se iniciará el alivio del dolor.
• Advertir de que puede producirse un **efecto llamarada**.
• Directrices en materia de protección, en los contactos con la pareja, mujeres embarazadas y niños.
• Medidas de higiene.
• Advertir de que la terapia puede influir en otros procedimientos gammagráficos.

Normas para los Pacientes Ingresados en la Unidad de Terapia Metabólica

1. Secreciones: Lacrimal, nasal, procedentes de expectoración, etc., se depositarán en un pañuelo de un solo uso que se introducirá después en una bolsa. Si hay vómitos, se recogerán en una bolsa de plástico y se introducirán en un contenedor específico.
2. Utensilios de un solo uso: Se introducirán en una bolsa de plástico específica para ello.
3. Utensilios de varios usos: Ropa del hospital y prendas usadas se depositarán en una bolsa de plástico y se almacenarán en un carro durante una semana.
4. Asistencia permanente: Llamar al control de enfermería. El paciente **no puede salir de la habitación**.
5. Control de tasa de dosis: Diariamente se le hará un control de tasa de dosis, en distintos puntos y a diferentes distancias del paciente. Según las medidas obtenidas, el día del alta se le proporcionarán al paciente unas normas de restricción de permanencia para las personas con las que conviva.

Fisiología Tiroidea y Tratamiento del Hipertiroidismo con Iodo-131

Fisiología del Tiroides

El **tiroides** es una glándula endocrina única situada en la cara anterior del cuello, con forma bilobulada, y pesa 15-30 gramos. Segrega hormonas que regulan el **metabolismo** y la **termogénesis corporal** y que tienen efecto en todos los tejidos del organismo. Produce, almacena y libera hormonas tiroideas a partir de la metabolización del yodo.

Las hormonas tiroideas son:

• T3 o triyodotironina
• T4 o tiroxina

Las células tiroideas absorben desde la sangre el yoduro que se ingiere con los alimentos y lo combinan con el aminoácido tirosina para fabricar T3 y T4. Después, estas hormonas se incorporan dentro de la molécula de tiroglobulina y se almacenan en folículos. Cuando el organismo necesita hormonas tiroideas, se produce una hidrólisis y se liberan a la sangre.

Hipertiroidismo

El hipertiroidismo es la hiperproducción de hormonas tiroideas. Se puede deber a:

• Bocio difuso (glándula aumentada de tamaño)
• Bocio multinodular tóxico
• Nódulo autónomo

Síntomas

• Pérdida de peso, aumento del apetito.
• Nerviosismo, taquicardia, palpitaciones, arritmias, fatiga, insomnio.
• Diarrea, alteraciones menstruales.
• Intolerancia al calor, caída del cabello, temblor, piel caliente.
• Hipertensión arterial, prurito, exoftalmos.

Tratamiento del Hipertiroidismo

Las opciones de tratamiento incluyen:

• Fármacos antitiroideos (Tirodril, Neotomizol).
• Cirugía.
• **Iodo-131 (I-131)**.

La cirugía y el radioyodo son tratamientos definitivos del hipertiroidismo y se basan en la **destrucción parcial o total del parénquima tiroideo**.

Características del Iodo-131

El I-131 tiene una vida media (T ½) de 8 días. Emite partículas beta (β-) de 610 keV y radiación gamma (γ) de 364 keV. Tiene una penetración de 1-2 mm.

Ventajas e Inconvenientes del Radioyodo

Ventajas

• Controla la evolución de la enfermedad.
• Consigue reducir las recidivas y la mortalidad.
• Detiene las metástasis al producir la ablación del tejido.

Inconvenientes (Efectos Secundarios)

• Puede producir complicaciones precoces y tardías.