Ventilación mecánica: introducción histórica y definición

Ventilación mecánica

La sustitución artificial de la respiración se desarrolló de forma explosiva durante la epidemia de poliomielitis que asoló Europa entre los años 1947 y 1952 y que también afectó a EEUU a partir de 1953. En algunas zonas la respuesta fue la utilización del llamado pulmón de acero, un sistema no invasivo extratorácico que generaba presiones de manera intermitente. En algunos pacientes se optó por camas oscilantes que, mediante el desplazamiento del contenido abdominal, generaban la presión que el diafragma no podía ejercer para producir la inspiración. Con rapidez se introdujo la traqueostomía y la ventilación mecánica invasiva.

La ventilación mecánica es un procedimiento de respiración artificial que sustituye la función ventilatoria de los músculos inspiratorios. Sus objetivos fundamentales son: el mantenimiento del intercambio gaseoso (O2 y CO2) y la reducción del trabajo respiratorio en los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda.

Cuidados enfermeros

Realizar una valoración previa y constante del paciente sometido a ventilación mecánica.

Parámetros básicos del respirador

Actualmente los ventiladores o respiradores proporcionan un gran número de parámetros; los más básicos o fundamentales son:

• Frecuencia respiratoria (4–20 resp/min)
• Volumen corriente
• FiO2 o concentración de oxígeno (21%–100%)
• Relación inspiración/espiración (I:E 1:2)
• Sensibilidad (trigger)
• Importante: conexión de todas las alarmas. Es muy importante comprobar en todos los turnos que todas las alarmas están adecuadamente conectadas y programadas.

Alarmas fundamentales

Las alarmas esenciales en cualquier respirador son:

1. Alarmas de volumen. Es especialmente importante la alarma de volumen bajo. Se programa un volumen corriente o tidal y una alarma que avise si el volumen exhalado es inferior al programado.
2. Alarmas de presión. Mención especial merece el límite superior de presión en vía aérea, que no debe sobrepasar los 40–50 mmHg. Esta alarma avisa acústicamente cuando las presiones en la vía aérea exceden el límite establecido.

Descripción de un ventilador

Los respiradores actuales están controlados por microprocesadores, una característica diferencial presente desde la década de 1990. Este sistema microprocesado permite disponer de varias modalidades de respiración, proporcionar mayor seguridad al paciente y aumentar la capacidad de monitorización.

Partes y funciones principales

1. En la parte posterior se encuentran las conexiones de alimentación: la eléctrica y las tomas de los gases medicinales (una de oxígeno y otra de aire). También hay un interruptor general, conexiones informáticas para adquisición de datos y sistemas de refrigeración del equipo.
2. Tras la entrada de los dos gases por separado hay un mezclador que permite usar una concentración de O2 conocida en el intervalo 21%–100% para el gas inspirado. Mediante una válvula y su apertura se realiza la mezcla deseada; para ello la presión de los gases debe ser constante.

Cada conducción de gas debe disponer de válvulas unidireccionales para evitar la contaminación por retorno de un gas sobre otro. La válvula inspiratoria regula la salida de gas y posibilita la inspiración generando gas presurizado para la vía aérea del paciente; para que esto ocurra, la válvula espiratoria debe estar cerrada durante la inspiración.

El sistema microprocesado genera el flujo inspiratorio. En la parte frontal del respirador hay los mandos que permiten regular la ventilación y seleccionar el modo ventilatorio.

Modalidades y comprensión del ventilador

Las distintas modalidades de ventilación son el aspecto que más dificulta la comprensión de la ventilación artificial. La interacción entre ventilador y paciente se centra en que la administración de gas por parte del ventilador debe coordinarse con el esfuerzo inspiratorio del paciente.

El término trigger se refiere al inicio de la inspiración por parte del paciente. Este es uno de los puntos más sensibles de los ventiladores: hay un retardo entre el inicio del esfuerzo del paciente y la medición en el punto de control, más el retardo en la apertura de la válvula inspiratoria cuando se detecta la caída de presión o el cambio de flujo que indica un esfuerzo inspiratorio.

• Si el sensor de trigger es de presión, mide una caída de presión producida por el esfuerzo inspiratorio del paciente en el circuito cerrado.
• Si el sensor de trigger es de flujo, mide un cambio en la magnitud del flujo constante en el circuito.

Los trigger de flujo son los más utilizados. Debemos seleccionar un nivel de trigger con la máxima sensibilidad posible sin que se produzca la activación automática del ventilador.

Todas estas variables pueden prefijarse y visualizarse en la pantalla del ventilador.

Circuito y espacio muerto

Una vez que el ventilador genera el volumen circulante, éste llega al paciente a través de una tubuladura. Debemos identificar el lugar de salida del gas donde se conecta la tubuladura que va al paciente. La tubuladura llega a la Y que se conecta al tubo endotraqueal; desde la Y vuelve otra tubuladura al ventilador para conectar a la válvula espiratoria. Esta válvula cierra el circuito durante la inspiración, inicia la espiración de forma adecuada y se cierra en el momento apropiado para mantener la presión espiratoria final definida, sin aumentar el trabajo respiratorio del paciente.

El espacio muerto se define como el porcentaje de ventilación que no participa en el intercambio gaseoso. Debe recordarnos a la tráquea: una zona muy ventilada pero sin intercambio gaseoso. En la tubuladura la inspiración y la espiración están separadas hasta la Y, por lo que no hay reinalación en el circuito primario. Un aumento del espacio muerto produce hipercapnia porque, a igual volumen circulante, disminuye el volumen alveolar. El aumento de la longitud de tubuladura desde la Y hasta la conexión del tubo endotraqueal aumentará el espacio muerto (por ejemplo, adición de humidificador higroscópico o de un tubo corrugado por confort).

Seguridad antes de la conexión

Los ventiladores guardados en el almacén deben estar limpios y las partes no desechables del circuito mantenerse estériles siguiendo las instrucciones del fabricante. En la actualidad la mayoría de las tubuladuras son de un solo uso.

Antes de conectar al paciente, el respirador se conectará a la red y a las tomas de gas. A continuación se procederá a la calibración, en concreto calibrar el sensor de O2 y el sensor de flujo, para lo cual se utiliza un pulmón de prueba. Comprobaremos el correcto ciclado del ventilador, la administración del volumen prefijado a la frecuencia pautada y el buen funcionamiento de las alarmas.

Variables de control

La variable de control es aquella que el ventilador manipula para lograr la inspiración y que se mantiene constante a pesar de los cambios en la mecánica ventilatoria.

Un ventilador mecánico puede controlar en cada momento solo una de tres variables: presión, volumen o flujo. La variable controlada se establece como independiente, mientras que las otras dos dependerán de las características mecánicas del sistema respiratorio.

Debido a que el control del volumen implica también el control del flujo, las dos variables comúnmente controladas son la presión y el volumen. Así, la ventilación mecánica invasiva se clasifica principalmente en ventilación volumétrica (controlada por volumen) y ventilación barométrica (controlada por presión).

Ventilación controlada por volumen (VCV)

En este modo el ventilador controla el flujo inspiratorio. El flujo inspiratorio y el volumen circulante programados se mantienen constantes y constituyen las variables independientes. La presión depende de la resistencia de la vía aérea y de la distensibilidad toracopulmonar.

Ventaja: aporta un volumen circulante constante que asegura la ventilación alveolar. Inconvenientes: la presión alveolar puede cambiar notablemente con alteraciones de la distensibilidad pulmonar, aumentando el riesgo de lesión inducida por el ventilador. Además, el patrón de flujo fijo no se adapta a las demandas del paciente, incrementando la posibilidad de asincronía.

Ventilación controlada por presión (PCV)

En este modo la presión inspiratoria programada es constante como variable independiente, mientras que el volumen y el flujo varían según el nivel de presión establecido. El tiempo inspiratorio se programa y el flujo disminuye a medida que la presión alveolar se aproxima a la presión aplicada.

Ventaja: la presión máxima en la vía aérea es constante, reduciendo el riesgo de lesión inducida por el ventilador. Inconveniente: el volumen circulante cambia con las variaciones de la mecánica respiratoria y puede alterarse el intercambio gaseoso.

Trigger: por el ventilador y por el paciente

Si la ventilación es iniciada por el ventilador, la variable de trigger es el tiempo, determinado por la frecuencia respiratoria programada. Por ejemplo, si programamos 12 resp/min, el ventilador lanza una ventilación cada 5 segundos. Esta modalidad se llama ventilación controlada y se caracteriza porque el respirador no es sensible a los esfuerzos inspiratorios del paciente.

Para que el respirador detecte el esfuerzo en pacientes que pueden respirar, debe establecerse un parámetro de sensibilidad o trigger que determine un valor umbral de presión o flujo necesario para iniciar la inspiración. Esta forma de soporte ventilatorio se denomina ventilación asistida, ya que el ventilador ayuda al esfuerzo inspiratorio del paciente. El nivel de sensibilidad debe ajustarse individualmente.

• Un trigger demasiado sensible producirá autotrigger: el ventilador se activa de manera repetida sin que el paciente realice esfuerzo. También pueden desencadenarse señales falsas, por ejemplo cuando se acumula agua en el circuito, provocando hiperventilación.
• Un trigger inefectivo hace que el respirador sea insensible al esfuerzo del paciente, aumentando el trabajo respiratorio. Esto puede deberse a programar un umbral demasiado alto para la capacidad del paciente de generar presión inspiratoria.

La primera curva en la imagen es un ejemplo de ventilación controlada y la segunda de ventilación asistida. En ventilación controlada por volumen, al ser flujo y volumen fijos, la activación del trigger por el esfuerzo del paciente provoca una deflexión negativa en la curva de presión (señalada como B). En ventilación por presión, el esfuerzo del paciente se traduce en un incremento de flujo inspiratorio y volumen circulante, ya que la presión inspiratoria se mantiene constante.

1. El ventilador puede iniciar la inspiración según un intervalo determinado por la frecuencia programada.
2. El ventilador puede responder al esfuerzo inspiratorio del paciente.

Sustitución total y parcial de la ventilación

Sustitución total de la ventilación

El ventilador aporta toda la energía necesaria para mantener la ventilación alveolar sin interacción con el paciente. Para este tipo de soporte se emplea la ventilación controlada (CMV, controlled mode ventilation).

Indicada en pacientes con fallo respiratorio grave, inestabilidad hemodinámica o que están recibiendo relajantes musculares. Si el paciente es capaz de activar el trigger e incrementar la frecuencia respiratoria, esta modalidad se denomina ventilación asistida-controlada (A/C), donde la mayor parte del trabajo lo realiza el ventilador.

Sustitución parcial de la ventilación

Es cualquier grado de ventilación mecánica en el que el paciente participa activamente y asume parte del trabajo respiratorio. Los métodos que permiten la interacción del paciente con el ventilador incluyen modos intermitentes como SIMV y modos de ventilación espontánea como CPAP y PSV.

Ventajas de la sustitución parcial: disminución del requerimiento de sedación y relajación, prevención de atrofia muscular por desuso, sincronía entre esfuerzo del paciente y ventilador, y facilitación del destete. Inconvenientes: incremento del trabajo respiratorio y dificultad para asegurar un intercambio gaseoso adecuado.

Clasificación de modos ventilatorios

El factor más limitante para el uso adecuado de la ventilación mecánica es la elección del modo ventilatorio. Existen modos convencionales, alternativos y especiales. La elección debe basarse en las capacidades del respirador y en las necesidades del paciente.

Principios básicos de elección del modo ventilatorio

• Capacidades del ventilador
• Experiencia y familiaridad del equipo médico
• Requerimientos del paciente:

– Causa y tipo de insuficiencia respiratoria

– Objetivo principal de la ventilación mecánica

– Patología pulmonar obstructiva o restrictiva

– Patrón ventilatorio

– Estado hemodinámico

Modos ventilatorios específicos

1. Ventilación asistida controlada (AC/CMV)

Modo de sustitución total en el que todas las ventilaciones son mecánicas; puede operar como ventilación controlada o como ventilación asistida. La CMV o A/C es la modalidad más utilizada, sobre todo al inicio del soporte ventilatorio. Puede aplicarse con control de volumen o de presión.

En modo controlado por volumen se programa una frecuencia respiratoria mínima, pero el paciente puede disparar el ventilador a demanda y recibir respiraciones adicionales siempre que su esfuerzo alcance la sensibilidad prefijada. Si el ventilador no detecta actividad del paciente, proporciona respiraciones a intervalos regulares. En cualquier caso la máquina suministra en cada ventilación el volumen o la presión preestablecidos.

En esta imagen se muestran dos curvas de presión: la primera corresponde a un modo controlado por volumen y la segunda a un modo controlado por presión. En ninguno de los casos el esfuerzo inspiratorio del paciente activa el trigger.

1. Modo de ventilación controlada por volumen (VCV)
2. Modo de ventilación controlada por presión (PCV)

2. Ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV)

Modo de sustitución parcial que combina ventilación asistida controlada con ventilación espontánea. El ventilador proporciona ciclos mandatorios (controlados por volumen o presión) a una frecuencia predeterminada, pero permite intercalar ciclos espontáneos entre los mandatorios.

En SIMV la ventilación mandatoria se suministra en sincronía con el esfuerzo inspiratorio del paciente, si éste es detectado por el ventilador durante una ventana de asistencia determinada por la frecuencia programada; en caso contrario el ventilador proporciona una respiración controlada.

1. Ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV)
2. SIMV con presión soporte (PSV)

3. Ventilación con presión de soporte (PSV)

Modalidad de ventilación espontánea en la que cada esfuerzo inspiratorio es asistido por el respirador hasta un límite programado de presión inspiratoria. La ventilación es iniciada y ciclada por el paciente y limitada por presión. El paciente debe tener capacidad para respirar de forma espontánea y determina la frecuencia respiratoria.

El operador prefija la presión inspiratoria, el umbral de sensibilidad y la presión positiva al final de la espiración (PEEP). La frecuencia, el flujo y el tiempo inspiratorio los establece el paciente y pueden variar ciclo a ciclo.

La presión de soporte reduce el trabajo respiratorio en proporción a la presión aplicada, lo que suele disminuir la frecuencia respiratoria y aumentar el volumen corriente.

El ventilador entrega un flujo de gas suficiente con cada esfuerzo inspiratorio para mantener la presión positiva determinada durante toda la inspiración. Es esencial que la alarma de apnea esté activada para que el respirador proporcione ventilación de respaldo si el paciente deja de respirar.

4. Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP)

Modalidad de ventilación espontánea en la cual el ventilador mantiene de forma constante un nivel predeterminado de presión positiva durante todo el ciclo. No suministra ciclos mecánicos y, por tanto, no debe considerarse como un verdadero modo de ventilación controlada. Durante la CPAP, el paciente asume la mayor parte del trabajo respiratorio, generando su propio flujo inspiratorio, frecuencia y volumen, simulando el patrón de ventilación espontánea.

5. Ventilación espontánea

Un paciente puede ventilar de manera espontánea a través del circuito del ventilador sin recibir presión positiva en la vía aérea (CPAP = 0). Este método se utiliza para evaluar la aptitud del paciente para la retirada de la ventilación mecánica y consiste en reducir el soporte ventilatorio, permitiendo que el paciente respire sin asistencia durante un breve periodo (15–30 min) mientras se mantienen las capacidades de monitorización del ventilador.

Ventilación no invasiva (VNI)

La ventilación no invasiva tiene como objetivo proporcionar ventilación artificial sin intubación endotraqueal. Se aplica mediante mascarilla nasal o facial sujeta con un arnés para evitar fugas y conectada al circuito del ventilador.

La VNI será eficaz si, además de estar bien indicada, se consigue la colaboración del paciente y se cuenta con personal suficiente y conocedor de la técnica. Hay tres tamaños de mascarilla: pequeño, mediano y grande; la elección depende de las dimensiones de la cara. Para evitar úlceras por presión, se pueden aplicar apósitos hidrocoloides en las zonas de mayor presión.

Objetivos de la VNI

• Aumentar la ventilación alveolar
• Corregir los gases en sangre arterial
• Disminuir el trabajo respiratorio
• Reducir la sensación de disnea
• Evitar la intubación endotraqueal cuando sea posible

Ventajas

• Permite la comunicación del paciente
• Preserva el mecanismo de la tos para eliminar secreciones
• Conserva la vía oral para la alimentación

Inconvenientes

• Aparición de lesiones por presión debido a la mascarilla
• Posibilidad de aerofagia
• Intolerancia de la mascarilla, presencia de fugas, alteraciones de la conciencia, agitación y dificultades para dormir

Equipos de ventilación no invasiva

Todos los equipos que generan presión positiva intermitente pueden usarse de forma no invasiva mediante una mascarilla. Se distinguen dos grandes grupos:

• Equipos domésticos accionados por energía eléctrica, generadores de baja presión y flujo moderado; la presión prefijada tarda en alcanzarse, por lo que disminuyen poco el trabajo inspiratorio del paciente.
• Equipos generadores de alta presión que utilizan gases medicinales como fuente de energía, producen altos flujos y consiguen de forma inmediata la presión prefijada, manteniéndola durante la inspiración.

Los pacientes con grandes demandas ventilatorias en fase aguda necesitarán máscara facial y generadores del segundo tipo. Para pacientes con hipoventilación estables puede ser suficiente el primer tipo. No es adecuado usar equipos de ventilación domiciliaria en pacientes con altas demandas, ya que pueden perjudicar el esfuerzo inspiratorio.

Indicaciones

• Patología pulmonar restrictiva
• Hipoventilación de origen central
• Síndrome de apnea del sueño
• Agudización de EPOC
• Extubación precoz en pacientes seleccionados
• Insuficiencia cardíaca congestiva
• Neumonía, en situaciones seleccionadas

Contraindicaciones

• Paro cardiorrespiratorio
• Inestabilidad hemodinámica
• Encefalopatía grave (Glasgow menor o igual a 10)
• Hemorragia digestiva alta, cirugía facial o digestiva reciente
• Deformidad o traumatismo facial
• Obstrucción alta de la vía aérea
• Falta de cooperación del paciente
• Incapacidad para expectorar secreciones
• Alto riesgo de aspiración

Preparación del paciente para VNI

• Informar al paciente de la técnica de forma detallada.
• Elegir la mascarilla que mejor se adapte.
• Incorporar el cabezal a 45°.
• Proteger con placas hidrocoloides las zonas de presión de la cara.
• Retirar prótesis dentales.
• No es necesario colocar sonda nasogástrica de forma rutinaria.
• Sujetar manualmente la mascarilla y observar la efectividad de la ventilación.
• Colocar el arnés cuando la ventilación sea eficaz.

Programación inicial del ventilador para VNI

• FiO2 para mantener una saturación arterial del 90%
• Presión de soporte inicial de 20 cm H2O
• PEEP inicial de 5 cm H2O
• Trigger al nivel más sensible sin provocar autociclado
• Programar la presión para conseguir un Vt de 7 mL/kg, frecuencia respiratoria < 25 resp/min y confort del paciente
• Ajustar las alarmas del ventilador:

– Volumen minuto mínimo: 5 L/min

– Volumen minuto máximo: 15 L/min

– Frecuencia respiratoria máxima: 35 resp/min

– Alarma de apnea: no superior a 15 s

Monitorización continua de la SpO2, parámetros respiratorios, signos vitales y nivel de conciencia. Gasometría arterial de forma periódica y tras cambios en parámetros del ventilador.

Asegurar la comunicación con el paciente y valorar sensaciones de disconfort, dolor, sed o aparición de complicaciones como insuficiencia respiratoria, distensión abdominal, náuseas o vómitos.

Revisar el estado de la piel y de la boca cada 4 horas, realizar higiene e hidratación y recolocar, si es necesario, las placas protectoras.

Si hay fuga, comprobar el volumen espirado, recolocar la mascarilla y comprobar de nuevo el volumen. Si persiste la fuga a pesar de una buena sujeción manual, sustituir la mascarilla por otra más adecuada; si las fugas persisten, disminuir la PEEP o la PSV, o ambas, si el paciente lo tolera.

Monitorización del paciente crítico sometido a ventilación mecánica

Los pacientes sometidos a ventilación mecánica deben ser vigilados meticulosamente, ya que presentan alta dependencia del soporte.

Monitorización clínica del paciente

• Signos vitales: frecuencia cardíaca, tensión arterial, frecuencia respiratoria
• Nivel de conciencia y grado de sedación
• Posición del tubo traqueal
• Presión del neumotaponamiento (20–30 mmHg)
• Ruidos respiratorios que alerten de secreciones
• Calidad y cantidad de secreciones y necesidad de aspiración
• Monitorización de la oxigenación/ventilación: saturación de oxígeno (pulsioximetría), FiO2
• CO2 espirado, volumen minuto, frecuencia respiratoria
• Gasometría arterial

Monitorización del modo ventilatorio y alarmas

• Tipo de soporte: invasivo (total o parcial) o no invasivo
• Control de la actividad y rangos adecuados de las alarmas

Cuidados del paciente sometido a ventilación mecánica

Objetivos

1. Prevenir el traumatismo de la mucosa bucal, orofaríngea y traqueal causado por el tubo y el neumotaponamiento
2. Evitar riesgos de infección
3. Mantener la vía aérea permeable y favorecer la eliminación de secreciones
4. Proporcionar adecuada higiene bucal

Áreas de cuidado

1. Paciente
2. Familia
3. Equipo y accesorios de la ventilación

Relacionados con el paciente

1. Registro gráfico de signos vitales, valorando cualquier alteración significativa
2. Auscultación de los campos pulmonares, entrada de aire y mecánica pulmonar
3. Posición semifowler para una buena dinámica ventilatoria
4. Adecuada ubicación del tubo endotraqueal
5. Cambiar la posición del tubo en la comisura bucal cada 24 h como mínimo para evitar decúbitos
6. Vigilar y asegurar la correcta fijación del tubo endotraqueal; cambiar la fijación como mínimo una vez por turno o cuando sea necesario
7. Valorar el nivel de sedación por turno
8. Higiene bucal al menos una vez por turno
9. Limpiar los dientes
10. Aplicar solución lubricante en labios
11. Comprobar por turno el balón o neumotaponamiento (presión entre 20–30 mmHg)
12. Aspirar secreciones bronquiales siempre que sea necesario y registrar características

Relacionados con el equipo

1. Cambiar la tubuladura cuando sea necesario o según protocolo de la unidad
2. Vigilar que las alarmas estén activadas
3. Revisar por turnos la presencia de fugas
4. Cambiar el humidificador o «nariz» cada 48 h o cuando sea preciso
5. Escurrir la condensación de las tubuladuras
6. Vigilar parámetros del respirador, conexiones, límites de presión y volumen minuto

Relacionados con el paciente y su familia

1. Explicar el procedimiento y tranquilizar al paciente y a la familia cuando sea posible
2. Resolver dudas para disminuir la ansiedad
3. Facilitar la comunicación con el paciente mediante métodos alternativos (abecedario, señales)

Incidencias comunes relacionadas con la ventilación mecánica invasiva

1. Extubación accidental o desplazamiento del tubo
   • Desplazamiento hacia adentro
   • Desplazamiento hacia fuera
2. Secreciones en el tubo. El lavado bronquial rutinario no está recomendado
3. Desadaptación del paciente a la ventilación mecánica
4. Otros: decúbitos, infección, fugas de aire, barotrauma

Desconexión de la ventilación mecánica y destete

Desconexión es la interrupción transitoria de la ventilación mecánica conservando la vía aérea artificial. Constituye un periodo de prueba de respiración espontánea que puede terminar en retirada o en reconexión.

Destete es el proceso de retirada de la ventilación mecánica que culmina con la extubación.

Monitorización del destete

Vigilancia clínica: presencia de dolor, secreciones, malnutrición, alteración del sueño, inestabilidad hemodinámica, fatiga, sudoración, etc.

Monitorización de parámetros fisiológicos: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial, patrón ventilatorio, SpO2 (pulsioximetría), nivel de conciencia, temperatura.

Actuación ante el destete

Diferirá según la duración previa de la VM.

Destete tras VM de corta duración (p. ej., postoperatorio < 24 h):

• Control de los parámetros previos del respirador
• Preparar al paciente informándole y tranquilizándolo
• Desconexión del respirador y colocación en T o prueba en T para extubación

Destete tras VM de larga duración (p. ej., politrauma grave, TCE grave):

• Realizar una secuencia progresiva de regímenes respiratorios: pasar de modos con intervención nula a modos con mayor participación del paciente (CMV → SIMV → PS → CPAP → prueba en T → extubación)
• Controlar el respirador según la modalidad del destete

Cuidados de enfermería en el destete

• Eliminar secreciones del tubo endotraqueal y boca
• Controlar el dolor
• Asegurar comodidad: posición semi-sentada, tubuladuras sin tensión
• Apoyo psicológico y presencia cercana para reducir miedo e inseguridad
• Registrar los periodos de destete y de conexión
• No agotar al paciente durante el destete

Criterios de interrupción del proceso de destete (weaning)

Criterios gasométricos

• SatO2 < 90% con FiO2 > 50%
• pH arterial < 7.30
• Aumento de PaCO2

Criterios hemodinámicos

• Aumento de la presión arterial sistólica > 20 mmHg respecto a la basal
• Incremento de la FC > 110 latidos/min
• Signos de mala perfusión periférica
• Shock

Criterios neurológicos

• Disminución del nivel de conciencia
• Agitación no controlable

Criterios respiratorios

• FR > 35 resp/min
• Volumen corriente < 250–300 ml
• Asincronía toracoabdominal
• Signos clínicos de exceso de trabajo respiratorio: tiraje, uso de musculatura accesoria, etc.

Medidas para la prevención de la NAV (neumonía asociada a la ventilación mecánica)

Medidas básicas de obligado cumplimiento

• Formación y entrenamiento apropiado en el manejo de la vía aérea
• Higiene estricta de manos en el manejo de la vía aérea
• Control y mantenimiento de la presión del neumotaponamiento por encima de 20 cm H2O
• Higiene bucal cada 6–8 horas utilizando clorhexidina (0,12%–0,2%)
• Evitar, siempre que sea posible, la posición de decúbito supino absoluto
• Favorecer procedimientos que disminuyan de forma segura la intubación y/o su duración
• Evitar los cambios programados innecesarios de tubuladuras, humidificadores y tubos traqueales

Medidas específicas altamente recomendables

• Descontaminación selectiva del tubo digestivo (DDS)
• Aspiración continua de secreciones subglóticas
• Antibióticos sistémicos durante la intubación en pacientes con disminución del nivel de conciencia, en escenarios seleccionados

Fin del documento.