Técnicas de Soporte y Procedimientos Específicos

Fisioterapia Respiratoria

Vía Aérea Artificial

Tipos

• Intubación endotraqueal
• Traqueostomía

Objetivos

• Mantener una vía aérea permeable y fácilmente accesible.
• Mejorar el volumen inspiratorio en situaciones de flujo inspiratorio inadecuado.

Indicaciones

• Obstrucción de la vía aérea superior: Secreciones, aspiración broncopulmonar, etc.
• Alteración en la difusión gaseosa: Neumonía, EPOC, SDRA, entre otros.
• Afectación de la actividad muscular respiratoria: Fatiga muscular, miastenia, etc.
• Control respiratorio del sistema nervioso central inadecuado: Alteración del nivel de consciencia, sedación excesiva, etc.

Efectos Adversos

1. Aclaramiento mucociliar:
   • Parálisis ciliar.
   • Alteración del moco.
   • Reflejo tusígeno abolido.
   • Barrera física del neumotaponamiento.
2. Supresión de las funciones nasofaríngeas.
3. Microaspiraciones.
4. Vulnerabilidad a los procesos infecciosos.
5. Incomodidad e incomunicación.

Intervenciones de Enfermería

A continuación, se detallan las intervenciones fundamentales de enfermería para el mantenimiento de la vía aérea artificial:

1. Mantenimiento de la posición correcta del tubo: Este aspecto es fundamental. Los tubos endotraqueales poseen marcajes impresos (líneas y números). Al intubar a un paciente, el tubo se fija a nivel de la comisura de la boca en un número concreto que debe anotarse en la gráfica; incluso se puede marcar el tubo con un rotulador para una mejor visualización. Si el enfermero del nuevo turno no observa la línea marcada, puede significar que el tubo está más introducido de lo normal o que se ha desplazado hacia afuera. En cualquier caso, es imperativo recolocar el tubo y hacer coincidir nuevamente la marca con la comisura bucal.
2. Mantenimiento de un inflado correcto del balón de neumotaponamiento: Los tubos utilizados en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) disponen de un balón que debe mantenerse inflado entre 20-30 mmHg. Se debe utilizar un medidor específico al menos dos veces por turno (cada 12 horas). Asimismo, es obligatorio medir la presión antes de realizar el aseo bucal, al iniciar la alimentación enteral o ante sospecha de broncoaspiración.
3. Monitorización de la oxigenación y de la ventilación: El paciente debe estar monitorizado de forma continua mediante un saturómetro o pulsioxímetro, visualizable en el monitor central. Además, la ventilación se monitoriza a través de los ventiladores microprocesados de la UCI, que aportan datos detallados en tiempo real.
4. Mantenimiento de la permeabilidad del tubo: Evitar el cúmulo de secreciones mediante una técnica de aspiración adecuada.
5. Valoración de las complicaciones.
6. Cuidado oral y mantenimiento de la integridad cutánea: Es vital el cuidado de la boca y de la comisura de los labios. Tras la limpieza con clorhexidina acuosa, se debe cambiar el tubo de una comisura a otra para evitar lesiones por presión (decúbitos), las cuales son muy molestas y difíciles de tratar. Para mantener los labios íntegros y evitar grietas, se debe aplicar vaselina al finalizar el aseo.
7. Fomento del bienestar y la comunicación: Si el paciente está orientado y sin sedación, se deben emplear métodos de comunicación alternativa, como paneles de comunicación específicos para cuidados intensivos.

Prevención de Problemas Comunes

• Aspiración: Se evita comprobando el neumotaponamiento (20-30 mmHg), usando sonda nasogástrica y manteniendo el cabecero a 30º.
• Retención de secreciones: Requiere aspiración eficaz y, si son espesas, el uso de sistemas de humidificación. En la UCI, se puede solicitar la intervención del fisioterapeuta para realizar fisioterapia respiratoria.
• Decúbitos: Evitados mediante cambios frecuentes en los puntos de apoyo del tubo.
• Autoextubación: Común en fases de desorientación o retirada de sedación. Requiere una fijación segura y vigilancia estrecha.
• Intubación selectiva: Ocurre si el tubo se introduce demasiado (generalmente en el pulmón derecho). Se detecta mediante la auscultación bilateral de los campos pulmonares.
• Neumonía asociada a ventilación mecánica: Cumplimiento estricto de los protocolos de prevención.
• Infección nosocomial: Garantizar una manipulación mínima y aséptica.

Traqueostomía

Concepto

Consiste en practicar una abertura en la cara anterior de la tráquea mediante una incisión, generalmente a nivel del 3º o 4º anillo traqueal, por debajo del cartílago cricoides. La permeabilización se logra introduciendo una cánula.

Indicaciones

• Imposibilidad de acceso a la tráquea por vía laríngea.
• Intubación endotraqueal prolongada en ventilación mecánica.
• Traumatismo facial grave.
• Laringectomía.

Tipos de Traqueostomía

• Quirúrgicas: Realizadas por especialistas en Otorrinolaringología.
• Percutáneas: Realizadas por intensivistas mediante dilataciones sucesivas.

Procedimiento de Traqueostomía Percutánea

1. Anestesia de la zona (aunque el paciente ya esté sedado) para localizar la tráquea e introducir un trocar.
2. Introducción de una guía metálica fina a través del trocar.
3. Retirada del trocar manteniendo la guía.
4. Introducción de dilatadores de grosor creciente a través de la guía.
5. Inserción de la cánula de traqueostomía tras el último dilatador.

Cambio y Limpieza de la Cánula

Las cánulas internas deben limpiarse y cambiarse al menos una vez por turno. Se retira la cánula sucia, se coloca una provisional (terminal rojo oscuro) y se sumerge la original en clorhexidina y agua para su limpieza. Posteriormente, se restituye la cánula definitiva (terminal blanco).

Complicaciones

• Lesión del cartílago cricoides y del primer anillo traqueal.
• Fístulas traqueoesofágicas.
• Tardías: Estenosis traqueal o estenosis cicatricial en el estoma.

Ventajas de la Traqueostomía vs. Intubación

• Menor riesgo de desplazamiento.
• Mayor confort para el paciente.
• Bajo riesgo de acodamiento.
• Facilidad de manejo, fijación y aspiración de secreciones.
• Reducción del espacio muerto anatómico.
• Permite la limpieza de la cánula interna para asegurar la permeabilidad.

Existen diversos tipos de cánulas (con/sin balón, fenestradas/no fenestradas). La cánula fenestrada permite que el paciente pueda fonar (hablar).

Aspiración de Secreciones

Procedimiento

1. Comprobar necesidad: Solo se aspira si es estrictamente necesario.
2. Informar al paciente: Explicar el proceso si está consciente, ya que es molesto.
3. Preoxigenación: En ventilación mecánica, usar la función del ventilador para aportar O2 al 100% durante un minuto.
4. Aspiración:
   • Técnica aséptica con guantes estériles.
   • Sonda de calibre adecuado (diámetro menor a la mitad del tubo endotraqueal).
   • Presión negativa entre 100 – 150 mmHg. Evitar presiones superiores para no aspirar el oxígeno del paciente.
   • Tiempo máximo: 5 – 15 segundos.
   • Introducir la sonda sin aspirar; realizar aspiraciones intermitentes durante la extracción.
5. Comprobar eficacia: Verificar la retirada de secreciones y la mejora respiratoria.
6. Registro: Anotar en la gráfica cantidad (abundante/escasa) y características (sanguinolentas, espesas, purulentas).

¿Cuándo hay que aspirar?

• Presencia de tos.
• Aumento de la presión en las vías aéreas (alarma del ventilador).
• Estertores audibles.
• Secreciones visibles en el tubo.
• Vibración torácica a la palpación.
• A solicitud del paciente.

Complicaciones de la Aspiración

• Hipoxemia y desaturación de O2.
• Arritmias por hipoxemia.
• Traumatismos en tráquea y bronquios.
• Infección por técnica no estéril.

Resolución de Problemas (Sonda no progresa)

• El paciente muerde el tubo: Colocar un tubo de Mayo (Guedel) y valorar sedación.
• Tapón de moco:
  • En traqueostomía: Cambiar la cánula interna.
  • En tubo endotraqueal: Lavado con suero fisiológico y aspiración inmediata.
• Tubo mal posicionado: Si está muy introducido o salido, avisar al médico para desinflar el balón, recolocar y reinflar.
• Presión excesiva: Si el neumotaponamiento supera los 30 mmHg, proceder a desinflar parcialmente el globo.