Tratamientos Combinados en Salud Mental

Definición e Indicaciones del Tratamiento Combinado

El tratamiento combinado (TC) es la aplicación conjunta y planificada de dos modalidades terapéuticas diferentes, generalmente farmacoterapia y psicoterapia. Los profesionales implicados son el psicólogo y el psiquiatra. Se utiliza para la remisión de síntomas y la prevención de recaídas y recurrencias.

El TC es más eficiente en casos:

• Crónicos, severos y recurrentes.
• Con comorbilidad (presencia de uno o más trastornos en simultáneo).
• Con alta severidad (trastornos graves, intensos, con muchos síntomas o riesgo de vida).
• Con un curso de cronicidad o recurrencia.

Es altamente recomendable su utilización en la depresión, ya que existen datos más consistentes sobre su eficacia. En el caso de la ansiedad, la psicoterapia suele ser más eficiente como monoterapia.

También se puede utilizar en situaciones donde:

• El paciente lo prefiera.
• Existan antecedentes previos de tratamiento combinado eficaz.
• Haya antecedentes de episodios moderados a severos.
• La psicoterapia sola no esté siendo eficaz.
• No se logre respuesta, remisión o recuperación con monoterapia.
• Se trate de trastornos mentales complejos.

Objetivos del Tratamiento Combinado

La combinación de tratamientos busca:

• Aumentar la magnitud de respuesta: Lograr una reducción más completa de los síntomas y mejorar el funcionamiento del paciente.
• Aumentar la amplitud de la respuesta: Mantener las ventajas de cada tratamiento (psicoterapia y farmacoterapia).
• Aumentar la probabilidad de respuesta: Obtener mayores beneficios a través de la combinación.
• Promover la aceptación de cada monoterapia (Habilitación Mutua): Que ambos enfoques se apoyen mutuamente, mejorando la adherencia.

Habilitación Mutua o Interacción Facilitadora

La habilitación mutua consiste en que ambos enfoques trabajen conjuntamente para facilitarse uno al otro. La psicoterapia facilita la adherencia a la medicación, y la medicación, al disminuir la sintomatología, favorece el trabajo psicoterapéutico. Uno favorece la aplicación del otro y viceversa.

Ejemplo: Un paciente con trastorno bipolar presenta dificultad de adherencia a la medicación. Al agregar tratamiento psicoterapéutico, se trabaja la adherencia con psicoeducación, lo cual sostiene el tratamiento psiquiátrico.

Tipos de Combinación de Tratamientos

La combinación puede ser simultánea, secuencial o alternada, dependiendo de la fase del trastorno (aguda, de continuación o de mantenimiento).

Combinación Simultánea

• Objetivo: Remisión del trastorno.
• Fase: Aguda.
• Aplicación: Ambos tratamientos se aplican juntos desde el inicio.
• Ejemplo: Un paciente con trastorno bipolar en su primer episodio maníaco recibe tratamiento farmacológico y psicoterapéutico al mismo tiempo.

Combinación Secuencial

• Objetivo: Potenciar o mejorar los logros alcanzados en la fase aguda.
• Fase: De continuación.
• Aplicación: Los tratamientos se aplican en diferentes fases de manera planificada.
• Indicada para: Pacientes que no han conseguido resultados o han conseguido resultados parciales con un solo tipo de tratamiento, quienes conservan síntomas residuales o pacientes con depresión recurrente.
• Ejemplo: Un paciente con depresión mayor tratado con medicación que aún presenta síntomas (como rumiación y bajo ánimo) podría recibir terapia psicológica para abordar esos problemas.

Combinación Alternada

• Objetivo: Prevenir recaídas y recurrencias.
• Fase: De mantenimiento.
• Aplicación: Se utiliza después de haber logrado una remisión completa de síntomas con el tratamiento inicial, alternando con otro tratamiento para consolidar los resultados.
• Beneficiarios: Pacientes con alto riesgo de recaída o recurrencias.
• Ejemplo: Una persona que se recuperó de episodios depresivos con farmacoterapia podría comenzar terapia para trabajar el manejo de la rumiación y así prevenir episodios futuros.

Terapia Interpersonal (TIP) para la Depresión

Conceptos Fundamentales de la TIP

La Terapia Interpersonal (TIP) es un tratamiento contra la depresión que busca aliviar síntomas depresivos y mejorar las relaciones interpersonales según el área problema. La hipótesis central es que existe una relación estrecha entre la depresión y las relaciones interpersonales.

Fases de la TIP

La TIP está estructurada en tres fases:

1. Fase Inicial:
   • Diagnóstico de depresión y psicoeducación.
   • Elaboración de un inventario interpersonal.
   • Establecimiento del área problema interpersonal.
   • Formulación interpersonal del caso.
   • Planificación del caso y asignación del rol de enfermo al paciente.
2. Fase Intermedia: Intervenciones y estrategias para el abordaje del área problema.
3. Fase Final: Prevención de recaídas y sesiones de refuerzo mensuales para evitar recurrencias.

Áreas Problema Interpersonal

La TIP describe cuatro áreas problema que pueden estar vinculadas al estado depresivo:

1. Duelo

• Definición: Pérdida de un otro significativo.
• Objetivo: Facilitar el proceso de duelo, ayudar al paciente a vincular los efectos de la pérdida con su estado depresivo y a restablecer sus intereses y relaciones para sustituir lo perdido.
• Estrategias: Reconstruir la relación con la persona fallecida, describir la secuencia de los acontecimientos alrededor de la muerte, explorar sentimientos positivos y negativos, y buscar caminos alternativos para que el paciente vuelva a relacionarse con otros.

2. Disputa de Rol

• Definición: Conflicto con personas importantes para el paciente (pareja, jefe, padres, amigos).
• Objetivo: Que el paciente comprenda su rol en la disputa, lo identifique, elija un plan de acción y logre una resolución.
• Fases de la Disputa de Rol:
  • Renegociación: Se intenta resolver el conflicto. Se busca calmar a los pacientes.
  • Impasse: La renegociación falló y no se logra resolver la diferencia. Se debe continuar intentando la negociación.
  • Disolución: La relación está rota parcial o totalmente. Se debe acompañar en el proceso de duelo y facilitar la aceptación de esta pérdida.

3. Transición de Rol

• Definición: Cualquier cambio de rol interpersonal (separación, matrimonio, inicio de convivencia, nuevo empleo, etc.).
• Objetivo: Ayudar al paciente a comprender la transición, hacer el duelo por el viejo rol, aceptar la pérdida, considerar los aspectos positivos y negativos del nuevo rol y adaptarse con nuevas habilidades.
• Ejemplo: Una depresión por una ruptura amorosa se incluye en esta área.

4. Déficits Interpersonales

• Definición: Carencia de relaciones interpersonales (el área más compleja).
• Objetivo: Reducir el aislamiento social del paciente y alentarlo a la formación de nuevas relaciones.

Conceptos Clave de la Fase Inicial

Formulación Interpersonal del Caso

Es similar a la conceptualización de caso en Terapia Cognitivo-Conductual (TCC). Combina la información recogida (instrumentos diagnósticos e inventario interpersonal) para realizar una breve explicación que relacione el estado depresivo del paciente con el área de problema interpersonal identificada (duelo, disputa de rol, transición de rol o déficits personales). Luego se planifica el tratamiento.

Rol de Enfermo

Es la última etapa de la primera fase. Consiste en que el paciente queda excusado de cumplir sus roles sociales habituales, sustituyendo este trabajo por el de recuperar su propia salud. La TIP fomenta que el paciente tome este rol, lo cual genera alivio al proveer una explicación médica fáctica de lo que le sucede, rompiendo con la visión de no tener voluntad o sentir debilidad.

Interconsulta y Rol del Psicólogo en Ámbitos Hospitalarios

Definición y Diferencia con Trabajo de Enlace

La interconsulta es un proceso en el que un profesional de la salud mental es convocado para abordar dificultades que surgen durante un tratamiento médico, como problemas de adherencia, síntomas psicológicos o situaciones socioambientales complejas.

La interconsulta puede ser:

• Directa: El interconsultor se comunica directamente con el paciente para realizar una evaluación basada en la solicitud del médico tratante, buscando contribuir a una mejor atención.
• Indirecta o Trabajo de Enlace: El interconsultor no establece contacto directo con el paciente, sino que asiste al profesional tratante (por ejemplo, brindando apoyo educativo o trabajando dificultades en la relación médico-paciente).

Tareas y Ámbitos del Psicólogo Interconsultor

El rol del psicólogo interconsultor es facilitar información e intervenir cuando le sea solicitado. Las tareas principales son:

1. Evaluación Psicológica del Paciente: Determinada por el pedido del médico. Se evalúan aspectos biológicos, afectivos, cognitivos y comportamentales.
2. Intervenciones Psicosociales.
3. Acompañamiento y Asistencia: Se brinda apoyo al paciente, a su familia o al equipo médico.

Los ámbitos de trabajo son:

• Atención Primaria: Enfocada en la prevención primaria y la promoción de la salud.
• Atención Secundaria: Formando parte del sistema de salud mental y siendo requerido por otros servicios hospitalarios.
• Atención Terciaria: En hospitales psiquiátricos, interviniendo en situaciones de alta complejidad.

Abordaje de Crisis y Conducta Suicida

Diferencias en la Conducta Suicida

• Suicidio: Acto deliberado de quitarse la vida, influenciado por múltiples factores (psicológicos, biológicos, sociales, culturales, ambientales y personales).
• Intento Suicida: Acciones hechas a sí mismo con el propósito de causar un daño que podría llegar a ser fatal, pero que no resulta necesariamente en la muerte.
• Conducta Suicida: Abarca múltiples comportamientos y pensamientos, tales como la ideación suicida, la elaboración de un plan, la obtención de los medios para ejecutarlo, hasta la posibilidad de consumar el acto. Es una manera desadaptativa de evitar y aliviar experiencias dolorosas.

Factores Desencadenantes del Suicidio

Los factores que pueden desencadenar el suicidio incluyen:

• Intentos previos.
• Historia familiar de suicidios (intentados o cometidos).
• Impulsividad del paciente.
• Consumo de alcohol o drogas.
• Disponibilidad de elementos letales.
• Diagnóstico de depresión, bipolaridad o esquizofrenia.
• Desesperanza.
• Situación de duelo de una persona significativa.
• Problemas económicos o laborales.
• Ser víctima de abuso físico o sexual.
• Edad, sexo y género (los hombres suelen cometer más suicidios).
• Poco apoyo social.
• Enfermedad terminal y/o dolorosa.

Tipos de Pacientes Suicidas

1. Deprimidos/Desesperanzados:
   • Estado emocional principal: Desesperanza.
   • Motivación: Poner fin a su vida.
   • Características: Episodios provocados por alguna pérdida. Suelen realizar intentos en secreto, tendiendo a ser violentos y muy letales.
   • Foco terapéutico: Recuperación de la esperanza y reducción de sesgos negativos.
2. Comunicación/Control:
   • Estado emocional principal: Desesperación.
   • Motivación: Comunicar el dolor con la esperanza de tener una vida mejor.
   • Características: Episodios provocados por conflictos. A menudo los intentos son comunicados, pueden ser impulsivos, pero son menos letales.
   • Foco terapéutico: Reducción de conflictos y mejora de la resolución de problemas.

Mitos Comunes sobre el Suicidio

El suicidio es un fenómeno complejo. Es erróneo pensar que:

• Hablar de suicidio con una persona en riesgo aumenta las posibilidades de que lo cometa (en realidad, lo reduce).
• Quien amenaza con suicidarse no lo hará.
• Si el paciente está con su familia, no corre riesgo.
• Si la persona se ve más animada, ya no hay riesgo (puede ser un indicador de que ha tomado la decisión de suicidarse).
• A un adolescente o a un anciano “se le va a pasar” esta idea.
• Los intentos de suicidio no deben ser tomados seriamente.

Primeros Auxilios Psicológicos (PAP)

Los PAP están involucrados en la intervención inmediata al desastre o terrorismo. Pueden ser aplicados por psicólogos o personal de asistencia. El objetivo es ayudar a afrontar las consecuencias inmediatas.

Incluyen tres principios básicos:

1. Observar: Evaluar si el entorno es seguro, si es posible trasladar a las personas a otro lugar y si hay personas gravemente heridas física o psicológicamente.
2. Escuchar: Determinar qué necesita la persona y calmarla respetuosamente.
3. Conectar: Dar información sobre lo sucedido y poner a la persona en contacto con sus familiares y conocidos.

Diferencia entre Urgencia y Emergencia

• Urgencia: Se refiere al punto de vista del consultante, quien demanda atención de manera urgente por algo que podría no requerirla (como un ataque de pánico), o puede rechazar atención que sí necesita (como un episodio psicótico o riesgo suicida).
• Emergencia: Alude a la perspectiva del profesional, quien determina si corre peligro la vida o la integridad física de alguna persona. Requiere una respuesta inmediata para evitar un mal desenlace. La emergencia más común en salud mental son los brotes psicóticos.

Terapia Cognitivo-Conductual (TCC): Técnicas y Aplicación

Identificación de Pensamientos Automáticos (PA) y Creencias

Los PA se dan de manera automática, no implican reflexión y el paciente los toma como verdad. Se utilizan para inferir las creencias nucleares e intermedias.

Ejemplos de PA y Creencias

• PA Textuales:
  • “Voy a estar sola para siempre” (Adivinación del futuro, Generalización excesiva).
  • “Algo hice mal para que se fuera” (Personalización, Culpa).
  • “Soy un mal padre, me quedo todo el día en la cama pensando en lo inútil que me volví.”
• Creencias Nucleares (Yo, Mundo, Futuro):
  • Yo: Soy una persona débil, inútil, un fracaso, no soy querible.
  • Mundo: Los demás son más fuertes que yo, todos me dejan, el mundo es hostil.
  • Futuro: Es desesperanzador, voy a estar sola para siempre.
• Creencias Intermedias (Presunciones y Reglas):
  • Presunción: “Si a uno le pasan cosas malas, es porque hizo algo mal, se lo merece.”
  • Regla: “Debo tener pareja.” / “Tengo que ser productivo para ser alguien en la vida.”

Actitudes en Base a la Vulnerabilidad

• Sociotrópica: Dependencia, necesidad de compartir, aceptación, enfoque en familia, pareja, amigos, compañía.
• Autonómica: Independencia, logros, movilidad, cambio. El trabajo es lo más importante.

Distorsiones Cognitivas (Factores de Mantenimiento)

Las distorsiones cognitivas son errores sistemáticos en el procesamiento de la información:

• Inferencia Arbitraria: Sacar una conclusión sin pruebas o cuando los datos la contradicen. Tips: Buscar frases como “seguro que” o “debe ser porque”.
• Abstracción Selectiva: Centrarse solo en un detalle negativo para juzgar toda la situación. Tips: Se ignoran los aspectos positivos. Escuchar “sí, pero” tras un comentario bueno.
• Generalización Excesiva: Extraer una regla general de un solo hecho negativo. Tips: Buscar palabras absolutas: “nunca”, “siempre”, “todo”, “nadie”.
• Lectura del Pensamiento: Creer saber lo que los demás piensan (generalmente algo negativo). Tips: Frases como “seguro piensan que…”.
• Adivinación del Futuro: Tratar una predicción negativa como si fuera un hecho. Tips: Se habla del futuro con certeza, sin pruebas.
• Minimización / Maximización: Minimizar lo positivo y exagerar lo negativo. Tips: Restar importancia a los éxitos (“no fue nada”) y amplificar lo negativo (“fue terrible”).
• Personalización: Atribuirse responsabilidad por algo negativo sin justificación. Tips: Escuchar “culpa mía” o “yo causé esto”.
• Pensamiento Catastrófico: Creer que el peor resultado posible es el único posible. Tips: Lenguaje exagerado o fatalista.
• Pensamiento Todo o Nada (Polarizado): Ver las cosas en extremos (éxito o fracaso, bueno o malo). Tips: Escuchar términos absolutos.

TCC para Trastornos Específicos

1. TCC para Fobia Social (Trastorno de Ansiedad Social)

Plan de tratamiento: Psicoterapia TCC individual, semanal, duración 6 meses. Monoterapia TCC es más eficaz en ansiedad.

1. Reestructuración Cognitiva: Identificar y modificar creencias desadaptativas sobre el desempeño social. Se usa el diálogo socrático y el registro diario de pensamientos. Factor de mantenimiento: Distorsiones y sesgos cognitivos sobre la evaluación negativa.
2. Exposición: Enfrentar deliberada y controladamente las situaciones sociales temidas hasta que la ansiedad disminuya (habituación) o se desconfirmen las consecuencias temidas. Puede ser en vivo o imaginaria. Factor de mantenimiento: Evitación conductual y conductas de seguridad.
3. Psicoeducación/Biblioterapia: Informar sobre la naturaleza de la ansiedad y sus mecanismos. Ayuda a reducir creencias erróneas sobre los síntomas físicos. Factor de mantenimiento: Falta de comprensión de los síntomas.
4. Técnicas de Relajación y Control Fisiológico (Mindfulness): Entrenamiento en relajación muscular progresiva y respiración diafragmática. Factor de mantenimiento: Hiperactivación fisiológica.
5. Entrenamiento en Habilidades Sociales: Mejorar la asertividad y competencias sociales mediante role-playing. Factor de mantenimiento: Déficits de habilidades sociales percibidas y baja autoeficacia social.

2. TCC para Trastorno de Pánico

Objetivos: Remisión sintomática, flexibilización de creencias catastróficas, eliminación de evitación y medidas de seguridad, aumento de la tolerancia a la ansiedad. Plan de tratamiento: TCC individual, semanal, duración 4 meses. Se trabaja la disminución de la medicación (Clonazepam) para continuar con monoterapia TCC.

1. Psicoeducación: Explicar el modelo cognitivo del pánico (interpretación catastrófica de sensaciones corporales normales). Enseñar la fisiología de la ansiedad. Factor de mantenimiento: Interpretación catastrófica de las sensaciones.
2. Reestructuración Cognitiva: Identificar pensamientos automáticos (RDP). Cuestionar y reformular pensamientos amenazantes. Se usa el Continuo Cognitivo. Factor de mantenimiento: Sesgos cognitivos (catastrofización).
3. Exposición Interoceptiva: Inducir deliberadamente síntomas físicos del pánico en un contexto seguro para generar habituación y desconfirmación cognitiva. Factor de mantenimiento: Miedo condicionado a las sensaciones corporales internas.
4. Exposición In Vivo: Enfrentar gradualmente situaciones evitadas (salir solo, lugares cerrados) sin medidas de seguridad. Factor de mantenimiento: Evitación conductual y conductas de seguridad.
5. Eliminación de Conductas de Seguridad: Identificar y reducir progresivamente conductas usadas para “protegerse” (llevar agua, medicamentos). Factor de mantenimiento: Reforzamiento negativo de la evitación.
6. Experimentos Conductuales: Diseñar situaciones controladas para poner a prueba creencias (ej. provocar taquicardia mediante ejercicio). Factor de mantenimiento: Creencias disfuncionales sobre consecuencias físicas.
7. Entrenamiento en Respiración y Relajación (Selectivo): Solo si el paciente no las usa como medida de seguridad, para evitar reforzar la idea de que “hay que controlar” la ansiedad. Factor de mantenimiento: Control excesivo de las sensaciones fisiológicas.

3. TCC para Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)

Objetivos: Normalizar la preocupación, corregir creencias sesgadas de amenaza, modificar creencias metacognitivas, mejorar la confianza en la capacidad de resolver problemas. Plan de tratamiento: TCC individual, semanal, duración 6/8 meses. Si hay mucha preocupación, es candidato a tratamiento combinado.

1. Psicoeducación: Explicación del modelo cognitivo de la preocupación (ansiedad surge de la interpretación amenazante de los pensamientos). Factor de mantenimiento: Sobreestimación de amenaza.
2. Reestructuración Cognitiva: Identificar y modificar creencias disfuncionales sobre la preocupación (ej. “Si me preocupo, estaré preparado”). Monitoreo de preocupaciones. Factor de mantenimiento: Creencias positivas y negativas sobre la preocupación (modelo de Wells).
3. Entrenamiento en Relajación y Control Fisiológico: Reduce la activación autonómica. Factor de mantenimiento: Hiperactivación fisiológica.
4. Exposición a la Preocupación (Prevención de Evitación Cognitiva): Exponerse deliberadamente a los pensamientos o imágenes temidas para disminuir la evitación cognitiva y permitir la habituación. Factor de mantenimiento: Evitación cognitiva y miedo a la incertidumbre.
5. Entrenamiento en Tolerancia a la Incertidumbre: Trabajar sobre la creencia de que es inaceptable no saber lo que ocurrirá. Factor de mantenimiento: Intolerancia a la incertidumbre.
6. Resolución de Problemas: Enseñar un método estructurado para diferenciar problemas reales de hipotéticos y abordarlos de forma planificada. Factor de mantenimiento: Falta de habilidades para afrontar problemas concretos.
7. Mindfulness y Aceptación: Promover una relación más flexible con los pensamientos ansiosos, observándolos sin intentar controlarlos. Factor de mantenimiento: Evitación experiencial y control cognitivo excesivo.

4. TCC para Depresión

Objetivos: Remisión sintomática, aprendizaje de estrategias, prevención de recaídas. Tipo de terapia: TCC basada en evidencia, presencial, semanal.

Indicaciones de Tratamiento:

• Monoterapia TCC: Episodio único, moderado, no recurrente, leve sin riesgo suicida.
• Tratamiento Combinado (TCC + Medicación): Casos moderados o graves, crónicos o recurrentes.

1. Reestructuración Cognitiva: Identificación y modificación de pensamientos automáticos negativos y creencias disfuncionales (la tríada cognitiva de Beck). Factor de mantenimiento: Distorsiones cognitivas y esquemas negativos.
2. Activación Conductual: Incrementar gradualmente la participación en actividades placenteras y con sentido, rompiendo el ciclo de inactividad y anhedonia. Factor de mantenimiento: Inhibición conductual y pérdida de reforzamiento positivo (apatía).
3. Psicoeducación: Explicar el modelo cognitivo de la depresión y los vínculos entre pensamiento, emoción y conducta. Factor de mantenimiento: Desconocimiento de los mecanismos del trastorno.
4. Entrenamiento en Habilidades de Afrontamiento y Solución de Problemas: Enseñar estrategias activas para manejar dificultades interpersonales y vitales. Factor de mantenimiento: Déficits en habilidades de afrontamiento.
5. Prevención de Recaídas: Identificación de señales tempranas y fortalecimiento de estrategias aprendidas. Factor de mantenimiento: Vulnerabilidad cognitiva persistente.
6. Terapias de Tercera Ola (Mindfulness): Disminuir la fusión con los pensamientos negativos. Factor de mantenimiento: Rumiación y sobreidentificación con el contenido cognitivo negativo.
7. Resolución de Problemas: El paciente sigue pasos estructurados para abordar situaciones difíciles (definir problema, establecer objetivos, generar soluciones, evaluar opciones, planificar, practicar y evaluar resultados). Factor de mantenimiento: Pasividad, evitación conductual, rumiación sin acción.