Psicoanálisis y Medicina: Un Diálogo sobre el Deseo y el Goce

Desde su fundación por Freud y su reformulación con Lacan, el psicoanálisis se ha situado en una extraterritorialidad respecto de la medicina. Esta posición implica que no comparte con ella ni los mismos fundamentos epistémicos ni los mismos fines. Mientras la medicina se estructura sobre lo observable, lo cuantificable y apunta a eliminar el síntoma como falla del cuerpo, el psicoanálisis se dirige a escucharlo, interpretarlo y articularlo con el inconsciente.

La Crítica Lacaniana a la Medicina Moderna

Lacan plantea que el psicoanálisis puede ofrecer una respuesta a la crisis de la medicina moderna, precisamente al reintroducir en la clínica dimensiones que la medicina tiende a excluir: el deseo, el goce y el sujeto dividido. Frente a una medicina que busca restaurar el equilibrio biológico y silenciar el síntoma, el psicoanálisis considera que este tiene sentido para el sujeto, responde a una lógica inconsciente y se sostiene por un monto de goce que no puede ser eliminado mediante una cura médica.

Lacan subraya, además, que el paciente no siempre viene con la intención de ser curado, aunque esa sea su demanda manifiesta. Puede identificarse con su enfermedad, gozar de ella, o incluso utilizarla como modo de existencia. Por eso, el analista no debe responder directamente a esa demanda, sino interpretarla, es decir, operar en una posición ética distinta a la del médico. Mientras este responde desde un saber institucionalizado, el analista escucha lo que, en esa demanda, remite al deseo. No busca normalizar, sino sostener un tratamiento de lo real del cuerpo que incluya lo simbólico y lo pulsional.

El Psicoanálisis en el Campo de la Ciencia Médica

El psicoanálisis, sin oponerse a la medicina, interviene en el punto exacto donde la ciencia fracasa: en el resto de goce que escapa a toda formalización. Sin embargo, su lugar es marginal, ya que la medicina lo admite solo como una ayuda externa.

A lo largo de la historia, el médico fue una figura de prestigio y autoridad. Con la entrada de la medicina en su fase científica, se instala un nuevo paradigma: la ciencia exige condiciones universales, y el médico pasa a ser un operador de laboratorio, asistido por recursos ilimitados, cuyo fin es traducir las funciones del cuerpo a modelos con estatuto científico.

Esto implica un cambio en la posición tradicional del médico. Ahora debe responder a una demanda —la demanda de salud, de cura, de bienestar— que está determinada por el discurso de la ciencia. El médico es requerido en su función de científico fisiologista, pero también se ve convocado por llamados que desbordan esta función. La ciencia coloca a su disposición una multiplicidad de agentes terapéuticos y le exige que los aplique. El límite de su acción, entonces, se define en el terreno de la demanda.

La Ambigüedad de la Demanda Médica y la Falla Epistemo-Somática

Pero responder que el enfermo viene a pedir la cura no basta. Muchas veces, al dirigirse al médico, el sujeto pone a prueba su deseo de conservar la condición de enfermo. Es decir, hay una ambigüedad fundamental en la demanda médica: no se trata solo de un pedido consciente de alivio, sino que incluye una dimensión inconsciente que compromete el deseo y el goce.

Aquí se ubica lo que Lacan denomina la falla epistemo-somática: el desfase entre el saber médico-científico y la dimensión del cuerpo como sede del goce. El cuerpo, en tanto hecho para gozar de sí mismo, queda excluido de esta relación epistemo-somática. El goce, que comienza donde el placer declina, se inscribe en el registro del dolor, de la tensión, del gasto, y por eso permanece velado a la mirada científica.

Deseo, Goce y Lenguaje en el Cuerpo

Lo que concierne a nuestros cuerpos no es solo lo que puede ser objetivado o medido, sino también aquello que los atraviesa desde el lenguaje y los hace experimentar el deseo. No hay inconsciente porque haya un deseo reprimido que asciende desde las profundidades hacia la conciencia; hay deseo porque hay inconsciente, es decir, porque hay lenguaje. Este deseo se sitúa en el campo del Otro y se articula con el goce.

Freud ya lo había señalado al introducir la noción de principio de placer, que no es lo mismo que el goce. El placer marca un límite: es la menor excitación posible, la descarga que elimina la tensión. El goce, en cambio, excede esa barrera; es del orden del forzamiento. El deseo se ubica entonces como punto de compromiso, como aquello que empuja a atravesar la barrera del placer, sin necesariamente realizarse.

El registro imaginario introduce aquí una dimensión fantasmática: el deseo se suspende en una imagen, en algo que no exige realización, lo que permite hablar de una topología del sujeto. Y es precisamente en este punto donde el psicoanálisis ocupa un lugar esencial: se trata de la única posición desde donde el médico puede sostener la originalidad de su función, la de quien responde a una demanda de saber.

El médico se forma para operar, pero también debe ejercitar el pensamiento. Y al final de la demanda, aparece la figura del “sujeto supuesto al saber”, fundamento de la transferencia. En la época científica, el médico está dividido: debe enfrentar una carga energética que no comprende (el deseo del sujeto), pero debe silenciarla en nombre del saber científico que se le atribuye.

La ciencia tiene la palabra, sí, pero el psicoanálisis señala que en ese lugar se aloja también un mito: el del sujeto supuesto al saber, que alimenta la transferencia y deja ver lo más arraigado del deseo de saber. Ahí interviene la teoría psicoanalítica, para no perder de vista que entre el deseo, el goce y la demanda, hay siempre un sujeto que no puede reducirse a su cuerpo biológico.

El Dispositivo Psicoanalítico: Transferencia, Síntoma y la Posición del Analista

Para comprender la dinámica del dispositivo analítico, es necesario establecer una articulación entre tres elementos centrales: la transferencia, el síntoma analítico y la posición del analista en la economía libidinal del sujeto. Esta articulación puede desarrollarse a partir de los aportes fundamentales de Sigmund Freud en su 27.ª Conferencia: La Transferencia (1916), y de Jacques Lacan en El Seminario, Libro 10: La angustia, específicamente en la Clase IX, punto 3, y en la Clase XXI, punto 1.

La Transferencia según Freud

Freud establece que la transferencia no es un fenómeno circunstancial ni accesorio, sino que constituye un hecho estructural e inevitable del dispositivo analítico. A través de la transferencia, el paciente reproduce en el vínculo con el analista sentimientos, deseos y conflictos inconscientes que originalmente estuvieron dirigidos a figuras parentales o significativas de su pasado. La transferencia no es una invención del análisis, sino un modo privilegiado en que el pasado irrumpe en el presente, y se convierte en material para el trabajo clínico.

Freud distingue entre:

• Transferencia positiva o tierna: Implica sentimientos amorosos, de confianza o amistad hacia el analista.
• Transferencia negativa u hostil: Aparecen sentimientos de rechazo, desconfianza o enojo.

Ambas formas son esperables y necesarias en el desarrollo de un análisis, y constituyen los modos mediante los cuales se expresa el conflicto inconsciente.

Además, la transferencia cumple una doble función: es a la vez motor y obstáculo del análisis. Permite la constitución del campo clínico, pero también puede transformarse en una resistencia, especialmente cuando lo que se reactiva inconscientemente es doloroso, amenazante o reprimido. En estos casos, la transferencia negativa puede aparecer como un rechazo al analista, que funciona como figura desplazada del conflicto original.

Freud subraya que la cura no se logra cediendo a las demandas transferenciales, sino interpretándolas. El analista debe abstenerse de actuar como figura de amor o de autoridad moral, y mantener una posición ética de abstinencia. Solo así el paciente puede reconocer que lo que siente no está dirigido al analista en sí mismo, sino que forma parte de una repetición inconsciente, que debe ser puesta en palabras para poder ser elaborada.

En este punto se introduce la idea de la neurosis de transferencia: una reorganización de los síntomas del paciente en torno al vínculo con el analista. Esta reorganización no es una desviación del tratamiento, sino su espacio privilegiado de intervención. El análisis progresa en la medida en que lo que antes solo se podía actuar, ahora puede decirse. La palabra comienza a sustituir al acto, y eso marca el avance del proceso analítico.

La Transferencia y el Objeto a según Lacan

Lacan retoma y reformula el concepto de transferencia a partir de su teoría del deseo, el goce y el objeto a. En la Clase IX, punto 3 del Seminario 10, Lacan comienza haciendo una analogía topológica entre el nacimiento (el corte que separa al niño de las envolturas embrionarias) y el cross-cap, para introducir al objeto a: ese resto enigmático, irreductible, que no puede simbolizarse, y que constituye una pérdida estructural en el sujeto.

Este objeto a cae entre el sujeto ($) y el Otro (A), y se presenta como aquello que se pierde en el proceso de constitución del deseo. El objeto a es la causa del deseo, no su meta: no es un objeto que se desea, sino lo que provoca el deseo por efecto de una falta.

Modos de Relación con el Otro: Acting Out, Pasaje al Acto y Síntoma

En este marco, Lacan diferencia tres modos en que el sujeto puede relacionarse con el Otro:

• El acting out: Es una conducta escénica, teatral, que se muestra al Otro, esperando una lectura o interpretación. Tiene una estructura velada, un mensaje que no puede decirse directamente. El deseo se articula en él a través del objeto a, pero sin revelarse del todo. Es una manifestación salvaje de la transferencia, una transferencia fuera del marco analítico que, sin embargo, conserva un llamado al Otro.
• El pasaje al acto: Implica una salida radical del campo del Otro. Es un acto sin mediación simbólica, que rompe con la escena y se sustrae al vínculo transferencial. No hay mensaje, no hay interpretación posible: hay un corte, un salto, una exclusión.
• El síntoma: Se distingue de ambos. Aunque también muestra algo distinto de lo que es, no busca ser interpretado ni leído por el Otro. Es goce, satisfacción sustraída al sentido, que persiste incluso si no es comprendido. El síntoma no necesita del Otro para existir. Se basta a sí mismo.

Sin embargo, para que el síntoma sea analizable, debe establecerse la transferencia. Es decir, el síntoma puede analizarse solo cuando entra en el campo del Otro, cuando el analista se instituye como lugar del Otro y se opera sobre y a través del síntoma. Esta operación se da en un doble sentido: por un lado, el analista trabaja sobre el síntoma como formación del inconsciente; por otro, el síntoma es también el lugar desde el cual se interviene en la economía libidinal del sujeto.

Lacan subraya que la transferencia existe antes del análisis. El acting out es una forma de transferencia no contenida por el marco analítico, lo que la vuelve riesgosa. El verdadero trabajo analítico consiste en «hacer entrar al caballo en el picadero»: domesticar ese deseo que aparece de forma cruda, para que pueda articularse simbólicamente en el proceso analítico.

El Objeto a, Angustia y Síntoma en el Seminario 10

En la Clase XXI del Seminario 10, Lacan retoma y profundiza el estatuto del objeto a, articulándolo al deseo, a la angustia y al síntoma. El deseo del sujeto no es originario, sino que surge en relación con el Otro. En esa relación, aparece un resto, un sobrante: el objeto a, que no es el objeto del deseo, sino su causa estructural. Por eso, el deseo es siempre insatisfecho y desplazado, ya que su causa nunca puede ser completamente alcanzada.

La angustia se activa precisamente cuando se confronta esta falta. Surge cuando el sujeto no puede ubicar qué quiere el Otro de él. Esto revela que el deseo no está bajo control del sujeto: es un efecto paradójico, que surge de una causa estructuralmente faltante.

En el análisis, el síntoma se forma cuando el sujeto reconoce que hay una causa detrás de su sufrimiento. No basta con que haya una conducta repetitiva: debe ser reconocida como tal por el sujeto para volverse trabajable. Aquí, nuevamente, la transferencia es el operador que permite ese reconocimiento: gracias a ella, el síntoma puede desplazarse, abrirse al sentido y ponerse en juego.

Lacan afirma que el análisis debe girar en torno al objeto a, pues es el núcleo estructural de la transferencia y de la neurosis. Si no se apunta a esa causa, el análisis queda atrapado en vueltas circulares. Y además, como la relación entre causa (objeto a) y efecto (deseo) no es lineal, el trabajo del analista no puede pensarse desde una lógica causal positivista, sino como una intervención que abre lugar a lo no sabido, al vacío estructurante del deseo.

La Posición del Analista en la Economía Libidinal

Finalmente, se puede articular los desarrollos anteriores para comprender la posición del analista. El analista entra en la economía libidinal del paciente mediante la posición que ocupa en la transferencia. No se trata de una acción directa del analista, sino de una inversión libidinal del paciente, que lo sitúa como lugar del Otro, como soporte del objeto a, es decir, como causa del deseo.

Esta posición no se logra respondiendo a las demandas del paciente, ni satisfaciendo sus expectativas, sino manteniéndose en una función de abstinencia y de no-saber, permitiendo así que el deseo pueda articularse en torno a una falta. El analista no es objeto de goce, sino causa del deseo: eso lo convierte en el operador fundamental del análisis, no por lo que “hace”, sino por la posición que encarna en la estructura transferencial.

La transferencia, el síntoma y el deseo están estructuralmente articulados. La transferencia hace posible que el síntoma sea interpretado, en tanto inscribe al analista como lugar del Otro, donde el deseo puede desplegarse. El objeto a, como causa estructural del deseo, constituye el núcleo tanto de la transferencia como de la neurosis. Por ello, el analista entra en la economía libidinal del paciente no como un objeto de amor real, ni como guía moral, sino como función estructural, que permite que el deseo sea interrogado, que el síntoma se desplace, y que el goce encuentre otra vía de tramitación.

El Principio de Abstinencia y la Ética del Analista

El principio soberano del analista, tal como lo plantea Freud en “Nuevos caminos de la terapia psicoanalítica” (1919), es el principio de abstinencia. Freud sostiene que toda intervención analítica debe orientarse a evitar ofrecer satisfacciones sustitutivas al paciente, ya que estas pueden obstaculizar el trabajo psíquico necesario para la cura. El analista debe abstenerse de aconsejar, calmar o dirigir moralmente al paciente, incluso si esto implica mantener cierto grado de malestar. Este malestar es necesario: es el motor de la cura, porque empuja al sujeto a interrogar sus síntomas y a enfrentarse con lo inconsciente. La cura analítica, para Freud, no debe aliviar prematuramente, sino permitir que la energía psíquica atrapada en el síntoma sea puesta nuevamente a disposición del yo, mediante la elaboración.

La Dirección de la Cura según Lacan

Por su parte, Lacan retoma y reformula este principio en su texto “La dirección de la cura”. Allí afirma que el analista sí dirige la cura, pero no al sujeto. No se trata de una dirección de conciencia, sino de una dirección ética, fundada en su posición respecto del deseo y de la transferencia. El analista no ocupa el lugar del saber, ni interviene desde su Yo; su función es sostener el dispositivo analítico sin identificarse con el Ideal que la transferencia le atribuye. Para Lacan, el analista debe operar desde su carencia de ser, sin pretender tener respuestas o soluciones, ya que intervenir desde ese lugar implica caer en la sugestión, es decir, arruinar el análisis.

Ambos autores coinciden en que el analista no debe ofrecer gratificaciones ni dirigir activamente al paciente. Sin embargo, Lacan profundiza en el carácter estructural de esta posición, señalando que el analista debe hacerse causa del deseo del sujeto, no objeto de su demanda. Por eso, la dirección de la cura no está determinada por el saber del analista, sino por su ética: sostener el vacío, hacer lugar a lo inconsciente y preservar la transferencia sin colmarla.

En síntesis, el principio soberano del analista es el que garantiza que el análisis pueda operar: abstenerse de intervenir como maestro, guía o amigo, para en cambio sostener la transferencia, permitir el despliegue del deseo y orientar la cura desde la lógica del inconsciente.

La Regla de Abstinencia y el Deseo del Analista

El concepto de “regla de abstinencia” freudiana presupone de algún modo una regla ética en sí misma. Habla de una responsabilidad ética que tiene el analista para con su paciente, de no responder a sus demandas, por más firmes que sean, con el afán de no contentar/satisfacer ese síntoma que reclama. Detectar esa demanda y no responder forma parte de la capacidad analítica y también de la posición ética del terapeuta. De este modo, al mantenerse abstemio de complacer una demanda en la clínica, el paciente se ve obligado a redirigir esa libido contra sí con el afán de generar un cambio subjetivo.

Para complementar esta idea, nos apoyamos en Lacan, quien va a decir que: “el análisis no debe convertirse en una satisfacción sustitutiva del paciente”. Con ello introducirá el concepto de “deseo del analista” como una contraposición directa de la “persona del analista”. El deseo del analista presupone operar la dialéctica del análisis desde un lugar sin sentidos ni fijaciones. Corresponde a escuchar eso que está más allá del enunciado, de lo que dicen las palabras, con la intención de detectar el contenido inconsciente en ese discurso y poder así, operar una inversión dialéctica. El deseo del analista supone la función de convertirse en un objeto que no responda a la demanda del paciente para que aflore la pulsión y reconducirla al paciente en formato de mensaje invertido.

La Interpretación de los Sueños y la Ética Analítica

En esta misma línea de responsabilidad ética del analista, es relevante traer lo que Freud plantea en El uso de la interpretación de los sueños (1911). Si bien reconoce que el sueño sigue siendo una vía regia al inconsciente, advierte que no debe convertirse en el eje exclusivo del tratamiento. El analista no debe forzar su interpretación, ni insistir en descifrarlo en su totalidad, ya que esto puede interferir con la asociación libre del paciente, que es la verdadera guía del análisis. La técnica debe ser flexible y adaptada a cada caso: el sueño se puede tomar como un elemento más dentro del entramado psíquico, y no como una obra cerrada en sí misma.

Freud subraya que interpretar un sueño, por más acertada que sea la interpretación, no garantiza un cambio subjetivo inmediato. El paciente puede resistirse o no estar aún en condiciones de elaborar lo revelado. Por eso destaca la importancia del Durcharbeiten (trabajo de elaboración), es decir, ese proceso en el cual el material interpretado va siendo lentamente asumido por el aparato psíquico. De este modo, el analista debe intervenir sin forzar, sin apresurar los tiempos del paciente, y solo cuando las condiciones lo permiten: por ejemplo, cuando hay un estancamiento en las asociaciones libres o una resistencia marcada. Así, se reafirma que la interpretación no es una imposición sino algo que surge del trabajo conjunto y del deseo de saber del sujeto.

Este planteo técnico de Freud dialoga con el principio de abstinencia y con la posición ética del analista: abstenerse no solo de satisfacer las demandas del paciente, sino también de intervenir precipitadamente, incluso cuando se cree tener una interpretación válida. De esta forma, el sueño se convierte en un recurso clínico valioso, pero subordinado a la lógica del inconsciente y al momento de la cura, en consonancia con el deseo del analista como garante del dispositivo analítico.